Graviditet og Parkinsons sykdom: Navigering av omsorg før, under og etter

Dr. Lehn, tusen takk for at du ble med meg på dagens episode.

Dr. Alexander Lehn: Takk for at jeg fikk komme.

Dr. Divyani Garg: La meg begynne med å spørre deg. Jeg bemerket også i denne gjennomgangen at det faktisk er en sammenslåing av arbeidet til MDS Scientific Issues Committee. [00:01:00] Men sammen med det, undergruppen av studiegruppen for tidlig Parkinsons sykdom i MDS Women in Movement Disorders Special Interest Group, og forfatteren, spenner over et stort antall spesialiteter, inkludert personer med levelig erfaring med graviditet og Parkinsons sykdom. Så hva fikk MDS Scientific Issues Committee til å utvikle denne gjennomgangen? Og hvorfor var denne sammenslåingen av eksperter viktig?

Dr. Alexander Lehn: Ja. Åh, takk. Vi prøvde å få hele denne gruppen sammen av en god grunn. Og jeg er en del av MDS' vitenskapelige problemstillingskomité, men dette er ikke bare dokumentet fra komiteen for vitenskapelige problemstillinger. Og de andre gruppemedlemmene som har deltatt fra gruppene du nevnte, var helt integrerte i utviklingen av dette.

For oss var det viktig at vi hadde noe klinisk relevant i denne problemstillingen om håndtering av graviditet og graviditetsrelaterte problemer hos kvinner med Parkinsons sykdom. Fordi dette er et av de problemene hvor det er svært lite data tilgjengelig for øyeblikket, men disse [00:02:00] problemene oppstår ofte nok til at folk blant oss som ser pasienter med bevegelsesforstyrrelser mange ganger, helt sikkert vil oppleve problemer og støte på disse pasientene mange ganger.

Så det vi ønsket å samle var en gruppe fagfolk som har en viss ekspertise på disse ulike områdene. Mange av oss er nevrologer, men vi har spesialister i fødselsmedisin. Noen psykiatere var også involvert. Og som du nevnte, er to av forfatterne begge leger, men begge kvinner med levebrødserfaring med Parkinsons sykdom.

Og for oss var det veldig viktig at vi også fikk dem involvert for å inkludere virkelig meningsfulle data og veiledning for helsepersonell, men også pasienter, for å ha en pragmatisk retningslinje som folk forhåpentligvis vil finne nyttig i klinisk praksis.

Dr. Divyani Garg: Ja, det er virkelig fantastisk. Og noe jeg virkelig likte da jeg gikk gjennom anmeldelsen, var at du understreket at hvert besøk hos en kvinne i reproduktiv alder som har Parkinsons sykdom [00:03:00] faktisk er en mulighet for rådgivning før unnfangelse. Så hva ville nevrologer eller andre klinikere eller personer som behandler disse personene rutinemessig diskutere med dem, selv om kvinnen ikke umiddelbart vurderer graviditet, hva ville være den rutinemessige veiledningen som

Dr. Alexander Lehn: Jeg tror det er noe viktig for oss alle å lære. Og jeg ber ikke nevrologer om å være svangerskapsspesialister eller fødselsspesialister på alle måter. Men som du påpekte, er det noe vi virkelig ønsket å få frem, at hver konsultasjon du har med en kvinne i reproduktiv alder, i vårt tilfelle med Parkinsons sykdom.

Det er en mulighet til å ha noen diskusjoner, selv om for eksempel et svangerskap ikke er planlagt for øyeblikket eller ikke er planlagt i det hele tatt. Og det betyr ikke nødvendigvis detaljert familieplanlegging for disse pasientene. Men bare ha diskusjoner rundt temaet for å normalisere disse samtalene tidligere også.

Og det er noen viktige punkter jeg synes er viktige. For eksempel, å berolige pasienter [00:04:00] som tenker på å stifte familie eller få barn i fremtiden. At Parkinsons sykdom i seg selv ikke ser ut til å redusere fruktbarheten, og at graviditetsutfall heller ikke ser ut til å bli negativt påvirket hos kvinner med Parkinsons sykdom.

Og dataene er ganske tydelige, og jeg tror det er noe viktig å formidle til pasientene. Det er også viktig å diskutere medisinvalg, og at pasienter og behandlende leger forstår at medisinvalg kan ha implikasjoner senere. Og vi diskuterte sannsynligvis noen av de vanskelige diskusjonene rundt det etterpå.

For eksempel er amantadin et legemiddel som vi vet er skadelig for ufødte barn, og vi må planlegge det tidlig. Men vi kan også diskutere forløpet av symptomer. Hvordan kan symptomene dine utvikle seg under graviditeten? Eller la oss si når du prøver å bli gravid? Eller la oss til og med si at hvis du gjennomgår IVF-behandling mens du prøver å bli gravid, hva kan dette bety for symptomene dine i den perioden?

Så, for eksempel, ha diskusjoner rundt [00:05:00] genetiske hensyn. Ville genetisk testing være noe dere bør vurdere på forhånd? Slik at pasienter, når det virkelig gjelder, ikke føler seg forhastet inn i disse diskusjonene og beslutningene, men får litt tid til å reflektere over disse problemstillingene. Og jeg tror at selv korte samtaler rundt det kan forhindre mange angst- og panikkdrevne beslutninger senere i prosessen.

Dr. Divyani Garg: Ja, jeg synes det er veldig nyttig å vurdere. Bare det å ha en samtale rundt selve temaet kan være en barriere vi kan prøve å overvinne. Et annet veldig viktig, og kanskje ikke så vanlig scenario, er hva om en pasient som har genetisk Parkinsons sykdom, og denne damen vurderer graviditet og kommer til deg som kliniker, hva kan vi gjøre når det gjelder å nærme oss samtalene rundt genetisk veiledning og genetisk testing i slike scenarioer?

Dr. Alexander Lehn: I denne aldersgruppen av pasienter er det absolutt et svært viktig tema, og spesielt for Kvinner med Parkinsons sykdom som kanskje vurderer å stifte familie eller stifte familier [00:06:00] igjen, selv om jeg ikke ber nevrologer om å bli fødselsleger, trenger ikke nevrologer å være genetikere, men i det området vi jobber med en viss forståelse rundt det, er det viktig å ha en viss forståelse for hvordan man håndterer disse problemene, synes jeg også er viktig.

Jeg tror det først og fremst er viktig at vi forstår at genetisk veiledning bør tilbys. Dette er ikke pålagt, så folk trenger ikke å få genetisk veiledning. Mange kvinner med tidlig debuterende Parkinsons sykdom er veldig ivrige etter å ha mye informasjon, så mye informasjon som mulig for hånden, slik at de kan.

Ta avgjørelser på en informert måte, men noen kvinner eller familier vil kanskje ikke det. Og selvfølgelig er det helt gyldig også. Og det å ha disse diskusjonene for å forstå deres ønsker synes jeg er veldig viktig. For meg personlig, og jeg ber ikke andre om å gjøre akkurat det samme som meg.

Hvis jeg for eksempel, som du sier, har en pasient med en bekreftet genetisk tilstand, og har en viss forståelse for og kan forklare pasientene de grunnleggende arvemønstrene [00:07:00], ting som penetrans og usikkerheter rundt det, tror jeg det er noe vi selv som ikke-genetikere sannsynligvis burde kunne gjøre på en rimelig måte med familier.

Så også, for eksempel, å forklare pasienter og deres familier, eller skille mellom ting som genetisk risiko og sykdommens alvorlighetsgrad. Fordi disse ofte blandes sammen for å kunne forklare disse tingene. Men så absolutt også, spesielt i denne gruppen, å involvere en trent genetiker tidlig slik at de kan ha mer dyptgående diskusjoner rundt det.

Så legg grunnlaget, men jeg ville det. For egentlig alle tilfeller foreslår man å tilby involvering av genetiker tidlig, og deretter, jeg ber ikke om at folk skal vite alle detaljene rundt det, men at kvinner som kanskje ønsker å utforske alternativer videre, i det minste skal kunne ha noen grunnleggende diskusjoner om preimplantasjon, genetisk testing, prenatal testing og selvfølgelig forklare for pasientene at det er absolutt basert på deres autonomi og informerte valg.

Men jeg tror [00:08:00] at familier er klar over at disse alternativene er tilgjengelige i mange land nå til dags, synes jeg er viktig.

Dr. Divyani Garg: Ja, det er en veldig viktig ting du sa for å legge grunnlaget, men også for å involvere kliniske genetikere, kanskje for detaljerte diskusjoner. Så la oss gå videre til noe du hentydet til tidligere, og hva er noen av de vanligste, la oss si, medisinrelaterte fallgruvene som klinikere bør unngå når de behandler gravide kvinner med Parkinsons sykdom?

For eksempel, som du nevnte angående amantadin, som er kontraindisert.

Så justering kan tyde på en risiko for motorisk forverring i disse scenariene. Så hvordan bør man gå frem for å balansere det?

Dr. Alexander Lehn: Ja, så jeg tror at hvis man kan få planleggingen riktig, kan mange av disse akutte problemene unngås veldig tidlig. Så ideelt sett bør man diskutere tidlig. Planlegg svangerskap tidlig. Når det er sagt, så skjer livet selvfølgelig, og noen ganger kan svangerskap skje uten at man planlegger på forhånd. Så vi må også kunne handle i akutte situasjoner.

[00:09:00] Jeg tror at en vanlig fallgruve generelt er at folk overreagerer og gjør dramatiske endringer for raskt, selv om de kanskje ikke er nødvendige, spesielt med ofte begrenset informasjon som er tilgjengelig. Greit, så noen få punkter vi trenger å vite generelt lite data, men det finnes rimelige data som viser at levodopa, enten i form av levodopa/karbidopa eller levodopa/benserazid, er rimelig godt studert, ser ut til å være veldig trygt, og at det som monoterapi er et veldig trygt alternativ. Fra da av bruker vi egentlig alle andre midler. Den tilgjengelige bevisen blir veldig tynn. Og for mange av de andre midlene har vi begrensede data. Dopaminagonister ser også ut til å være ganske trygge, men vi har begrensede data for de fleste andre midlene.

Det vi vet er at amantadin er tydelig utrygt, tydelig skadelig for det ufødte barnet. Så det er noe jeg sterkt vil anbefale at du tar det ut tidlig hvis du har noen tanker eller ideer om å bli gravid. Hvis du har en pasient som har blitt gravid, bør du selvfølgelig slutte med amantadin så snart som mulig.

Og jeg tror du allerede har berørt det også. Det er viktig å vite også. Mange av oss, tror jeg, er overforsiktige da, og prøver å være super, supersikre, og ja, absolutt bare levodopa, men for mange pasienter med Parkinsons sykdom med tidlig debut og ofte og betydelige motoriske fluktuasjoner, er det veldig vanskelig å bare opprettholde dem på levodopa.

Så i diskusjoner med pasienter og deres familier må man selvfølgelig veie risiko og potensielle fordeler for pasientene. Og ikke glem at det også er risiko for å bli underbehandlet, selvsagt for pasienten, men også for det ufødte barnet. Det kan være aspirasjonsrisiko for pasienten selv, det kan være redusert evne til å faktisk føde for en person som er underbehandlet eller redusert evne til å ta vare på det nyfødte barnet etterpå. Så dette er ikke bare teoretiske risikoer som også må tas i betraktning.

Dr. Divyani Garg: Ja, jeg tror ut fra det jeg forstår, sier du at gitt bevisene for at amantadin definitivt bør seponeres eller ikke anbefales, [00:11:00] er levodopa trygt i hvilken som helst kombinasjon, karbidopa eller benserazid. Men for de andre må vi sannsynligvis håndtere det fra sak til sak i diskusjon med pasienten.

Dr. Alexander Lehn: Absolutt. Så jeg kan gi deg ett eksempel. En av pasientene mine fødte for noen måneder siden. Og vi var faktisk i diskusjonen, og da fortsatte vi med Levodopa/Carbidopa og entakapon fordi ren basal Levodopa-monoterapi tydeligvis ikke håndterte hennes motoriske symptomer tilstrekkelig.

Og hun fikk en fantastisk, sunn baby. Så alt gikk bra, men jeg forstår at dette er en viss kalkulert risiko å ta, men jeg tror vi må være pragmatiske i slike situasjoner også.

Dr. Divyani Garg: Ja, det er faktisk veldig nyttig. Så la meg bare flytte litt over på de ikke-motoriske aspektene, fordi graviditet er en tilstand der vi møter kvinner med mange ikke-motoriske utfordringer. Hva er noen av de praktiske screeningstrategiene du vil anbefale? 

Dr. Alexander Lehn: Ja, hør her, jeg vil foreslå å være proaktiv, som på de fleste andre områder. [00:12:00] Å vite hva du har å gjøre med hjelper mye i stedet for å bli tatt på senga når ting er virkelig alvorlige. Det er åpenbart visse motoriske problemer som er spesielt et problem hos gravide kvinner som har Parkinsons sykdom.

Så kvalme er selvfølgelig et problem, kvalme og oppkast er et stort problem. Så du tror at det å ikke kunne holde på medisiner eller absorbere dem er et stort problem. Som du kan tenke deg, er ortostatisk hypotensjon generelt et stort problem hos gravide kvinner. Men hvis det er mer hos gravide kvinner med Parkinsons sykdom, kan du tenke deg søvnforstyrrelser som et vanlig problem hos pasienter med Parkinsons uansett, men enda mer under graviditet, forstoppelse er selvfølgelig et stort problem hos pasienter med Parkinsons, enda mer under graviditet. Så det er flere av disse ikke-motoriske problemene som er spesielt viktige å ta opp i det. Så jeg tror ikke det er noen overraskelser.

Så det jeg vil foreslå for oss helsepersonell er å være strukturerte, å rutinemessig screene, spesielt for disse mer vanlige ikke-motoriske problemene, i stedet for å vente på at pasientene skal melde fra om disse symptomene. Og jeg tror det ville være [00:13:00] helt greit, nemlig flik og tikk.

Greit. Bare gå gjennom de vanligste ikke-motoriske problemene hver gang du ser en pasient. Og så vil jeg foreslå at fordi disse kan være veldig kompliserte å håndtere, ta kontakt med ditt fødselsmedisinske team, fødselsleger eller, avhengig av det andre problemet, psykiatriske team eller fysioterapiteam tidlig og håndter disse på en tverrfaglig måte.

Dr. Divyani Garg: Ja, så det ville være nyttig å bare gå gjennom sjekklisten for ikke-motoriske symptomer, slik du foreslår spesielt for disse pasientene. Ja. Dyp hjernestimulering eller DBS tilbys i økende grad til pasienter med Parkinsons sykdom. Hvordan bør graviditetsplanlegging påvirke tidspunktet for DBS, om i det hele tatt?

Og hva bør nevrologer huske om DBS i svangerskapet?

Dr. Alexander Lehn: Så jeg tror dette er noe vi alle vil møte oftere fremover, at vi har unge kvinner med Parkinsons som har gjennomgått DBS-operasjon. Og så tenker på å bli gravide. Så pasienten min har nettopp født, vi utførte faktisk DBS-operasjon på henne som forberedelse til graviditet, og hun fikk en sunn [00:14:00] baby med DBS in situ.

Så det kan gjøres. Og en annen ting å vurdere når det gjelder medisinering, potensielle medisineringsrisikoer som vi diskuterte på forhånd. Å få utført DBS kan faktisk redusere fosterets eksponering for visse medisiner, noe som også er viktig. Timing er tydeligvis viktig i den forbindelse. Så dette er noe som må planlegges på forhånd.

Du bør ikke utføre DBS-kirurgi på en gravid pasient da, og det er andre aspekter som bør vurderes på forhånd og også. Så generelt, spesielt for denne pasientgruppen, vil vi foreslå oppladbare batterier i stedet for ikke-oppladbare batterier. Hvis du har en pasient med et ikke-oppladbart batteri, kan vi ofte forutsi hvor lenge disse batteriene vil vare for å forsikre oss om at batteriet kanskje må byttes ut i løpet av graviditeten.

Bytt batteri på forhånd. Ikke vent til batteriet går tomt mens pasienten er gravid, og så plutselig får du problemer. Det er noen viktige aspekter ved fødselsperioden [00:15:00] som det er viktig å vite om. En av dem er stimulering. DBS-stimulering er vanligvis slått av under fødselen fordi DBS-stimuleringen forstyrrer fosterovervåkingen. Det er noe vi nevrologer bør være klar over. Når det er sagt, er det noe folk også bør kunne diskutere med pasientene sine.

DBS i seg selv er ikke en kontraindikasjon for vaginal fødsel eller amming, noe vi kanskje kommer til senere også. Så begge disse er mulige hos pasienter som også har hatt DBS. Dette er tydeligvis igjen pasientgrupper du virkelig ønsker å knytte tett sammen med ditt fødselsmedisinske team og anestesilegen for å behandle disse pasientene på riktig måte.

Dr. Divyani Garg: Ja, veldig viktige poenger. Alle disse. Og om det emnet, la oss også snakke om amming, fordi ammeavgjørelser kan være ganske komplekse. Så hvordan kan vi gi pasienter råd om amming mens de bruker medisiner mot Parkinsons sykdom eller andre forbehold?

Dr. Alexander Lehn: Jepp. Delt beslutningstaking er virkelig [00:16:00] viktig i denne gruppen. Selvfølgelig er det begrenset med data tilgjengelig. Vi vet ut fra det vi har tilgjengelig at levodopa faktisk eksponeres i morsmelk, men eksponeringsraten er svært liten, og det ser ut til å være trygt for spedbarn også.

Så det er godt å vite. Som du kanskje husker fra medisinstudiet, kan dopaminmedisiner redusere laktasjon, så det kan også være et problem. Og jeg antar at det er noe å knytte til det tverrfaglige teamet. Hvis det er kvinner som ønsker å amme, og det er deres valg, bør vi absolutt støtte det på alle måter vi kan. Da er levadopa-monoterapi av disse grunnene å foretrekke hvis det er mulig. Dopaminagonister er muligens trygge, men har mer begrensede data og kan undertrykke laktasjon. Og selvfølgelig må babyens helse overvåkes nøye hos kvinner som velger å amme mens de bruker medisiner.

Dr. Divyani Garg: Greit. Det er veldig nyttig. Og jeg ville også spørre deg om PregSpark. Så hvordan kan PregSpark bidra til [00:17:00] å bevege dette feltet fremover mot evidensbaserte retningslinjer, og hvordan kan klinikere støtte denne innsatsen?

Dr. Alexander Lehn: Ja, nei, jeg synes det er en helt fantastisk jobb. Teamet rundt PregSpark har gjort det fordi de tok opp det helt sentrale problemet vi diskuterte, og grunnen til at vi begge er her i dag, som er mangelen på systematiske data i denne gruppen. Vi vil realistisk sett aldri ha randomiserte kontrollerte studier for disse problemstillingene.

Så det er virkelig ikke gjennomførbart. Så å ha godt utformede registre som PregSpark er virkelig den beste veien videre for oss. Og det PregSpark og lignende registre tillater er globale data som er pasientrapportert, longitudinell oppfølging av helsen til både mødre og barn, og har virkelig innsikt i mange av de problemene vi sliter med.

Og vi har begrensede data så langt. Så medisinsikkerhet, fødselsutfall i disse pasientgruppene, sykdomsforløp under graviditet. Så jeg oppfordrer dere alle der ute på det sterkeste til å være oppmerksomme på det. [00:18:00] Flagg det opp for pasientene deres og i diskusjoner. Så forhåpentligvis ødelegger jeg det ikke nå.

Men nettsiden er www.pregspark.com. Så sørg for å fortelle pasientene dine om det. Veldig enkelt å registrere seg. Veldig viktig å registrere seg for alle pasientene dine.

Dr. Divyani Garg: Takk, Dr. Lehn. Det har vært helt fantastisk å snakke med deg. Tusen takk for at du ble med meg på denne podkasten i dag.

Dr. Alexander Lehn: Tusen takk for at du har meg.