Hete temaer og kontroverser om stiv personspektrumforstyrrelse (SPSD)
Datoseptember 2023
Utarbeidet av SIC-medlemMario Cornejo-Olivas, lege
ForfattereBettina Balint, lege; Kailash Bhatia, lege, PhD
editorLorraine Kalia, lege, PhD
Introduksjon
Stiv personspektrumforstyrrelser (SPSD), inkludert Stiv personsyndrom (SPS), er sjeldne autoimmune lidelser med bredt fenotypespektrum forårsaket av antistoffer mot nevrale proteiner. For tiden er det betydelige utfordringer med å diagnostisere og behandle SPSD. Her diskuterer professor Bettina Balint og professor Kailash Bhatia noen av utfordringene samt kontroverser angående diagnose, tilhørende komorbiditeter og behandling av SPSD.
1. Hvilke faktorer bidrar til forsinkelsen i diagnosen av stivpersonspektrumforstyrrelser (SPSD)? Er det behov for oppdateringer av diagnosekriteriene?
Professor Bettina Balint
Pasienter med SPSD står ofte overfor en lang reise, vanligvis flere år, før de får riktig diagnose og behandling. De vanligste feildiagnosene er ortopediske (degenerativ ryggsykdom, og unødvendig eller til og med skadelig kirurgi er ikke uvanlig), psykiatriske, psykosomatiske eller funksjonelle nevrologiske lidelser. Den viktigste faktoren her er sannsynligvis at mange leger ikke er kjent med de kliniske presentasjonene av SPSD, derfor må vi strebe etter bedre utdanning og mer bevissthet.
På den annen side er en feilaktig diagnose av SPSD et økende problem. Her er feildiagnosen ofte basert på lave positive antistofftestresultater. Dette setter også potensielt pasienter i fare i en tid med nye og økende immunterapier, inkludert den utbredte bruken av autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon.
Vi håper at begge aspektene kan ivaretas med oppdaterte diagnostiske kriterier.
2. Hvilke nylige fremskritt har blitt gjort innen utvikling av biomarkører for diagnose og prognose av SPSD?
Prof Bettina Balint og Prof Kailash Bhatia
Samlet sett ligger de viktigste fremskrittene i identifiseringen av ulike antistoffer og en bedre forståelse av deres rolle som biomarkører for ulike immunpatofysiologier.
3. Hvilke komorbiditeter kan være assosiert med SPSD?
Prof Bettina Balint og Prof Kailash Bhatia
Hvis vi deler SPSD etter underliggende immunpatofysiologi, er den største gruppen de med antistoffer mot glutaminsyredekarboksylase (GAD). Anti-GAD-autoimmunitet involverer andre nevrologiske syndromer som cerebellar ataksi, fokal (ofte temporallaps-) epilepsi og limbisk encefalitt. Det assosieres også med ulike autoimmune endokrinopatier som type 1 diabetes og skjoldbruskkjertelsykdom, samt med pernisiøs anemi og vitiligo. I motsetning til dette er paraneoplastiske former for anti-GAD SPSD generelt sjeldne.
SPSD med glysinreseptor-antistoffer (GlyR) bør undersøkes for tymom. GlyR-antistoffer kan forekomme samtidig med GAD-antistoffer, så det som er nevnt ovenfor gjelder også her. Amfifysin-antistoffer er en sterk indikator på underliggende bryst- eller lungekreft. SPSD-varianter med DPPX-antistoffer kan ha B-celle-maligniteter i en liten andel tilfeller.
Når det gjelder det utvidede fenotypiske spekteret av SPSD – dvs. utover stivhet, spasmer og hyperekpleksi – finnes det selvfølgelig fenotyper med fremtredende myoklonus (det professor David Marsden kalte «rykkende stiv mann») og andre tegn på hjernestammen (f.eks. okulomotorisk forstyrrelse, inkludert blikkparese og ptose) som i varianten av progressiv encefalomyelitt med rigiditet og myoklonus (PERM). Det finnes også varianter med andre trekk som er relevante for det respektive antistoffet, som beskrevet ovenfor: med GAD-antistoffer, ofte cerebellar ataksi og sjeldnere epilepsi; med amfifysin-antistoffer, myelopati (f.eks. med sensorisk ataksi); med DPPX-antistoffer, langvarig diaré.
4. Når er det beste tidspunktet å starte immunterapi ved SPSD: tidlig kontra å vente på sykdomsbyrden? Hva er din tilnærming til refraktære tilfeller?
Prof Bettina Balint og Prof Kailash Bhatia
Dette er viktige spørsmål, og svarene krever til syvende og sist studier og data som vi ikke har. Gitt at paradigmet ved de fleste autoimmune sykdommer i sentralnervesystemet har skiftet til tidlig behandling, vil vi argumentere for en tidlig start av immunterapi også ved SPSD, med sikte på å stoppe immunprosessen selv om de nåværende symptomene ikke er alvorlige. Noen tilfeller responderer godt på førstelinjebehandling (f.eks. IVIG), og noen gjør det ikke. Andrelinjebehandling inkluderer rituximab eller cyklofosfamid, eller en kombinasjon av begge. Noen sentre har rapportert gunstige responser på autolog hematopoetisk stamcelletransplantasjon ved SPSD. Det er verdt å merke seg at det finnes tilfeller som ser ut til å ikke respondere på immunterapi (lenger?), og prinsippet om å ikke gjøre skade må huskes.