Dato: September 2022 
Utarbeidet av SIC-medlemKirsten Zeuner, lege  
ForfattereStoyan Popkirov, lege; Petra Schwingenschuh, lege; David L Perez, lege, MMSc; Mark Edwards, MBBS, BSc, PhD 
editorLorraine Kalia, lege, PhD 

Introduksjon 

Funksjonelle bevegelsesforstyrrelser (FMD) er bevegelsesforstyrrelser der kliniske trekk som distraherbarhet antyder frivillige bevegelser, men de oppleves av pasienter som ufrivillige. Pasienter kan presentere seg med funksjonell tremor, dystoni, tics/rykninger, gangvansker og/eller parkinsonisme. Funksjonell tremor er den vanligste kliniske presentasjonen. Såkalte «røde flagg» som tyder på funksjonell tremor inkluderer plutselig innsettende, spontane remisjoner og variasjon over tid i pasientens sykehistorie eller under klinisk undersøkelse.¹  Spesifikke metoder for å teste distraherbarhet inkluderer endringer i tremorens karakter med en manøver som fingertapping. Mens pasienten blir bedt om å kopiere en rytmisk bevegelse, kan tremoren bli variabel i frekvens, amplitude eller retning. Ytterligere manøvrer for å teste tremorens distraherbarhet inkluderer å utføre kognitive oppgaver (telle måneder bakover, beregne aritmetiske oppgaver), en eksternt signalisert ballistisk bevegelse eller å feste en vibrasjonsgaffel til fingre, hånd eller arm.² Patofysiologisk er det vanligvis ingen strukturelle abnormiteter i hjernen på makroskopisk skala, men endringer i funksjonen til hjernenettverk.³ Likevel kan FMD så vel som andre funksjonelle nevrologiske lidelser (FND) gjenspeile BÅDE programvare- og maskinvareproblemer.⁴ FMD regnes som en multinettverkslidelse med hypoaktivitet i temporoparietal-overgangen og unormal interaksjon med sensorimotorisk cortex. I tillegg er det rapportert om tap av sensorisk demping som korrelerer med tap av følelse av handlekraft, og kan være en nevral korrelat til opplevelsen av den unormale bevegelsen som ufrivillig.⁵ Andre studier har også identifisert økt krysstale (konnektivitet) mellom motorisk kontroll og limbiske/saliensnettverksområder. Det er generelt akseptert at behandling bør inkludere spesialisert fysioterapi.^6,7 og kognitiv atferdsterapi.⁸ Her diskuterer vi aspekter knyttet til diagnose, patofysiologi og behandling med fire FMD-eksperter. 

 

Artikkel Oversikt Hoppe til:  Hvilke nevrofysiologiske diagnostiske kriterier for FMD er nyttige og praktiske? Er MKD en nettverkssykdom? Hva er bevisene for behandling av munn- og klovesykdommer? Konklusjoner

 

Hvilke nevrofysiologiske diagnostiske kriterier for FMD er nyttige og praktiske? Er disse kriteriene tilstrekkelig pålitelige til å støtte diagnosen, selv om klinikeren ikke er 100 % sikker? 

Dr. Stoyan Popkirov og professor Dr. Petra Schwingenschuh: 

Klinisk diagnose av FMD er ofte mulig, men i visse tilfeller er nevrofysiologiske målinger nyttige, og et «laboratoriestøttet» sikkerhetsnivå kan bidra til tidlig positiv diagnose. Nevrofysiologi er spesielt nyttig for tremoranalyse og skille mellom ulike typer myoklonus eller dystoni.⁹  

Professor Dr. Petra Schwingenschuh:  

For funksjonell tremor brukes akselerometri og overflate-EMG for å identifisere variasjon i tremorfrekvens og -amplitude, tremormestring eller tremoropphør mens man bruker en eksternt signalisert rytme, og signifikant koherens mellom antagonistmuskler ved hjelp av standard eller wavelet-koherensanalyse.^{10, 11} En testgruppe som involverte EMG- og akselerometerregistreringer av tremor i øvre lem i avslappet tilstand, utstrakt med og uten vektbelastning, under bankeøvelser og under utførelse av ballistiske bevegelser, viste høy sensitivitet (90 %) og spesifisitet (96 %) for å differensiere funksjonell tremor fra andre tremorer.¹¹ 

Så langt har den nevrofysiologiske diagnosen av funksjonelle rykninger vært basert på polymyografiske funn som variabel muskelrekruttering, variabel burstvarighet på >100 ms, og distraherbarhet/medrivelse og tilstedeværelsen av et Bereitschaftspotensial (BT) i EEG før en rykkete bevegelse ved bruk av tilbakegjennomsnitt. Imidlertid er sensitiviteten til et positivt blodtrykk for å diagnostisere funksjonelle rykninger begrenset, og evalueringen er subjektiv. Å kombinere hendelsesrelatert desynkronisering (ERD) i det brede betaområdet og kvantitative blodtrykksanalyser forbedrer diagnostiseringen av funksjonelle rykninger og kan være nyttig hos pasienter med klinisk mistanke om funksjonelle rykninger med negativt klassisk blodtrykk.¹² 

Det finnes et stort antall nevrofysiologiske abnormaliteter ved dystoni, de fleste relatert til tap av hemming (f.eks. resiprok hemming eller kortintervall intrakortikal hemming vurdert med transkraniell magnetisk stimulering). De fleste av disse abnormalitetene deles med funksjonell dystoni9. Ved bruk av paret assosiativ stimuleringsteknikk viste ikke-funksjonell dystoni økt plastisitet, mens funksjonell dystoni ikke viste denne abnormaliteten.13 Øyeblunkingkondisjonering avdekket en desinhibert R2-gjenopprettingssyklus hos pasienter med blefarospasme, mens den var normal hos pasienter med funksjonell blefarospasme.¹⁴ 

Kontingent negativ variasjon (CNV) er en potensiell biomarkør for unormal oppmerksomhet og for behandlingsrespons hos pasienter med FMD. CNV er en negativ kortikal bølge som går forut for en forhåndsinstruert imperativ stimulus som krever en rask motorisk respons. Nylig har klinisk forbedring av FMD etter fysioterapi vært assosiert med raskere reaksjonstider og normalisering av CNV, som var fraværende ved baseline.¹⁵ 

Verdien av nevrofysiologiske diagnostiske biomarkører for å differensiere rene FMD fra FMD som forekommer samtidig med en annen bevegelsesforstyrrelse er ukjent, noe som er en begrensning i klinisk praksis. Noen av testene utføres kun i spesialiserte nevrofysiologiske laboratorier, og tilgangen kan derfor være begrenset. 

Dr. David Perez: 

Dr. Popkirov og professor Schwingenschuh har gitt en utmerket beskrivelse av mange relevante problemstillinger. Derfor vil jeg bare komme med noen få utfyllende refleksjoner. Den første er at i svært mange kliniske tilfeller kan en kyndig nevrologisk undersøkelse være tilstrekkelig for å stille en «regelmessig» diagnose av en FMD. Tegnene på den fysiske undersøkelsen som kan brukes til å stille en klinisk diagnose av en FMD ved sengen, har nylig blitt oppsummert i en publikasjon i British Medical Journal 2022, forfattet av Selma Aybek og meg.¹⁶ Det er viktig å understreke (spesielt hos praktikanter) at tegnene på den fysiske undersøkelsen for å kunne stille en klinisk etablert diagnose av FMD med sikkerhet, bør være robust tilstede (med andre ord, trekk ved variasjon/distraherbarhet og/eller medrivning er lett synlige ved undersøkelse).¹⁷ I tilfeller der funn ved klinisk undersøkelse ved sengen bare er marginalt positive, bør man være forsiktig med å holde et åpent sinn om differensialdiagnosen – samt vurdere potensiell bruk av laboratoriestøttede data for å gi ytterligere diagnostisk bekreftelse hvis slike tester er tilgjengelige.  
 

Er MKS en nettverkssykdom? Hvilke hjerneområder er involvert? Hva er bevisene fra nevroavbildningsstudier? 

Dr. Stojan Popkirov:  

Det finnes studier som tyder på at (nevroutviklingsmessige) endringer i hjernens konnektivitet kan bidra til fremveksten av MKS. Enkelte sterkt tilkoblede knutepunkter, spesielt i den mediale prefrontale og insulære cortex, har gjentatte ganger "lyst opp" i nevroavbildningsstudier. Med tanke på variasjonen i symptomer, ville jeg imidlertid ikke anse MKS som en "nettverkssykdom" i ordets strenge forstand. Men å tenke i form av nettverk, snarere enn for eksempel Brodmann-områder, vil absolutt forbedre vår forståelse av MKS. 

Professor dr. Mark Edwards: 

Jeg tror det er nyttig å vurdere hjernenettverkene som ser ut til å være involvert i FMD, da dette kan gi oss innsikt i nye mål for behandling og kan gi terapeutiske biomarkører (for eksempel kan en normalisering av nettverksaktivitet assosiert med en ny behandling oppmuntre oss til å forfølge den videre, selv om den kliniske effektiviteten i utgangspunktet er liten). Det er imidlertid viktige fallgruver vi må være klar over. For det første er personer med FND bemerkelsesverdig heterogene i sine symptomer, komorbiditeter og etiologiske risikofaktorer. Disse aspektene kan alle påvirke nettverksfunksjonen i hjernen og kan ende opp med å forvirre resultatene fra funksjonell avbildning og elektrofysiologiske studier. Ved å analysere data på gruppenivå i en svært heterogen kohort, kan vi gå glipp av viktige interindividuelle forskjeller og kan også forveksle nettverksendringer med å være en del av mekanismen for produksjon av funksjonelle symptomer når de i stedet er relatert til en vanlig komorbiditet som depresjon eller posttraumatisk stresslidelse. Det finnes måter å omgå disse forvirringene på, for eksempel ved å gjøre en analyse innen forsøkspersonene før og etter behandling, eller ved å ha svært store kohorter der det er tilstrekkelig statistisk styrke til å dele opp pasienter etter faktorer som symptomtype og komorbiditeter. For det andre må vi alltid være forsiktige med å huske at det nevrobiologiske nivået for beskrivelse av FND gjennom for eksempel funksjonell magnetisk resonansavbildning (fMRI), bare er ett beskrivelsesnivå. Det er ikke nødvendigvis det mest reelle eller viktige eller grunnleggende fra et behandlingsperspektiv. Etter min mening må klinikere og akademikere stadig huske på hele spekteret av nivåer man kan beskrive og forklare FND på (nevrobiologisk, psykologisk, sosialt og alle grånyanser imellom). Ved å gjøre det kan vi utvikle en virkelig integrert forståelse av FND, noe som gir oss den beste muligheten til å utvikle behandlinger og tjenester som virkelig møter pasientenes behov.  

Dr. David Perez: 

FMD befinner seg i skjæringspunktet mellom nevrologi og psykiatri. Dette er hjernebaserte tilstander som hovedsakelig ser ut til å være drevet av unormale funksjonelle kretsinteraksjoner innenfor og på tvers av flere hjernenettverk. Selv om det er behov for mye mer forskning for å belyse patofysiologien til FMD (og relaterte FND-presentasjoner mer generelt) på en omfattende måte, finnes det nye data som støtter funksjonelle endringer på nivået av sensorimotorisk, ventral oppmerksomhet (inkludert temporoparietal-overgangen) og salience/limbiske nettverk, blant andre funn.¹⁸ For å gi noen eksempler har flere artikler identifisert unormal funksjonell tilkobling mellom temporoparietal-overgangen og sensorimotoriske hjerneområder.^{19, 20}, et funn som har blitt tolket til å antyde en svekkelse i selvransakelsesoppfatninger gitt temporoparietale overgangers rolle i denne høyereordensberegningen. Andre studier på tvers av oppgave- og hviletilstand fMRI-studier har observert økt funksjonell tilkobling mellom motoriske kontrollområder i hjernen og deler av salience/limbiske nettverk;^21-23 Disse funnene har blitt foreslått å representere økt «limbisk» innflytelse over motorisk funksjon (i likhet med høy opphisselse og negative affektive tilstander som kaprer normal motorisk funksjon). En annen måte å oppsummere disse funnene på er at temporoparietal-overgangen og cingulo-insulære hjerneområder utfører integrerende hjernefunksjoner av høyere orden, og at abnormiteter i integrasjonen av multimodal informasjon også kan spille en rolle i patofysiologien.  

Jeg vil gjerne ta opp to poeng til. Det første er at det finnes et økende antall strukturelle nevroavbildningsfunn i FMD (på tvers av grå substans og diffusvektet avbildning).⁴ Dette antyder at strukturell nevroanatomi på det «mikroskopiske» nivået også kan spille en rolle i patofysiologien til FND. Selv om det er mye arbeid som gjenstår, har jeg lurt på om strukturelle funn kan være relatert til sårbarheten for utvikling av en FMD, og ​​at de funksjonelle tilkoblingsprofilene kan være mer relatert til «tilstands»-karakteristikkene ved å ha en FMD på et gitt tidspunkt. Disse refleksjonene forblir spekulative på dette tidspunktet. Det andre poenget er at det har vært fantastisk arbeid i vårt felt som fremhever den sannsynlige rollen for prediktive prosesseringsavvik i kognitive modeller for FMD.²⁴ Mine forskningskollegaer og jeg har diskutert hvordan prediktiv prosessering og nevrokonstruksjon også kan være et perspektiv for å foreslå integrerte kognitiv-affektive modeller for FMD og andre FND-presentasjoner mer generelt. Dr. Johannes Jungilligens og Dr. Sara Paredes-Echeverri har sammen ledet en artikkel som nettopp er publisert i Brain om dette emnet, som kan være av interesse for leserne.²⁵  
 

Hva er bevisene for behandling av munn- og klovesykdommer? Støtter studiene sannsynligvis kun fysioterapi eller i kombinasjon med atferdsterapi? 

Dr. Stojan Popkirov: 

Det finnes fortsatt for få randomiserte kontrollerte studier til å tillate en evidensbasert sammenligning mellom fysioterapi alene og i kombinasjon med atferdsterapi. Med tanke på det brede spekteret av etiologi og alvorlighetsgrad, vil personlige behandlingsplaner være mer nyttige enn universalbehandlingsprogrammer. Hos pasienter med uttalt psykiatrisk komorbiditet eller med dysfunksjonelle forhold som bidrar til sykdomsforløpet, er det usannsynlig at fysioterapi uten psykoterapi fører til vedvarende bedring. I tilfeller der fysioterapi alene anses som tilstrekkelig, må den observere psykologiske prinsipper som er kjernen i FMD. Randomiserte studier har for eksempel vist at fysioterapi bør lede oppmerksomheten bort fra underskuddet, snarere enn å fokusere eksplisitt på de berørte lemmene eller bevegelsene, og gjenopprette bevegelsesautomatikken ved å utnytte de interne inkonsekvensene som finnes i funksjonelle lidelser.⁶ Når kronisk smerte er en driver for patofysiologi, er fysioterapi som motvirker frykt-unngåelses-syklusen gjennom eksponering for smertefulle aktiviteter mer effektivt enn smertebetinget behandling.²⁶ 

Professor Mark Edwards: 

Heterogenitet er nøkkelen her, og etter min erfaring bør klinikere og alliert helsepersonell prioritere vurdering før de tar behandlingsbeslutninger. Vurderingsprosessen tar ofte tid, noe som ofte er mangelvare i moderne medisinsk praksis. Det er imidlertid virkelig viktig for personer med FND. Denne vurderingsprosessen må kanskje strekke seg over en rekke avtaler når pasientene er komplekse og kan involvere forskjellige medlemmer av et tverrfaglig team.  

I en randomisert forstudie av spesialistfysioterapi ønsket Glenn Nielsen og jeg å randomisere 60 pasienter til spesialist- eller standard nevrofysioterapi.6 Vi endte opp med å screene 210 pasienter med FMD for å vurdere om de var kvalifisert for disse 60 pasientene, og personer ble ekskludert fra denne intervensjonen på grunn av faktorer som overveldende smerte eller tretthet, ubehandlede og betydelige psykiatriske lidelser. Denne studien var positiv og har nå blitt utviklet til en multisenterstudie der vi har brukt de samme inklusjons- og eksklusjonskriteriene (www.fysio4FMD.co.uk). Jeg er sikker på at den opprinnelige studien ikke ville hatt et positivt resultat hvis vi ikke hadde brukt disse eksklusjonskriteriene. Derfor bør en skikkelig vurdering av alle diagnoser, vedlikeholdsfaktorer som er tilstede og sortering til den mest fornuftige behandlingen (inkludert ingen aktiv behandling) danne grunnlaget for enhver tjeneste for personer med FMD.  

Dr. David Perez: 

Jeg er glad for å kunne rapportere at det finnes et voksende terapeutisk verktøysett for behandling av FMD – et som inkluderer potensielle terapeutiske roller for fysisk rehabilitering og/eller psykoterapi.18 Et stort positivt skritt fremover har vært utviklingen av konsensusanbefalinger for fysioterapi, ergoterapi og logopedi for pasienter med funksjonelle motoriske symptomer (inkludert talevansker). Det finnes også et økende evidensgrunnlag som støtter en rolle for psykoterapi, særlig kognitiv atferdsterapi.²⁷ Selv om det er behov for mer klinisk forskning i stor skala for å definere de mest effektive tiltakene for behandling av FMD, blir det stadig tydeligere at en «one-size-fits-all»-behandlingspakke kanskje ikke er det optimale sluttproduktet. Gitt heterogeniteten i symptompresentasjoner funnet ved FMD, samt heterogeniteten i samtidig tilstedeværende ikke-motoriske og nevropsykiatriske symptomer, mener jeg at feltet bør revurdere kliniske studiedesign i denne populasjonen for å tillate studier av «personlige» behandlingspakker basert på både klinisk fenotype og den biopsykososiale formuleringen. Det er mange utfordringer og nyanserte problemstillinger å utarbeide. I tillegg, mens mange pasienter sannsynligvis kan dra nytte av de nye behandlingsparadigmene som utvikles for FMD, vil en undergruppe av behandlingsresistente individer også bli definert. Fremtidig forskningsinnsats må begynne å undersøke denne spesifikke underpopulasjonen av pasienter med FMD.  

 

 

Referanser

1. Morgante F, Edwards MJ, Espay AJ. Psykogene bevegelsesforstyrrelser. Continuum (Minneapolis-Minn.) 2013;19(5 Bevegelsesforstyrrelser):1383–1396. 
2. Thenganatt MA, Jankovic J. Psykogen tremor: en videoguide til dens særegne trekk. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) 2014;4:253. 
3. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Funksjonell nevrologisk lidelse: nye undertyper og delte mekanismer. Lancet Neurol 2022;21(6):537-550. 
4. Begue I, Adams C, Stone J, Perez DL. Strukturelle endringer i funksjonelle nevrologiske lidelser og relaterte tilstander: et programvare- og maskinvareproblem? Neuroimage Clin 2019;22:101798. 
5. Parees I, Brown H, Nuruki A, et al. Tap av sensorisk svekkelse hos pasienter med funksjonelle (psykogene) bevegelsesforstyrrelser. Brain 2014;137(Pt 11):2916-2921. 
6. Nielsen G, Buszewicz M, Stevenson F, et al. Randomisert forstudie av fysioterapi for pasienter med funksjonelle motoriske symptomer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017;88(6):484-490. 
7. Nielsen G, Stone J, Matthews A, et al. Fysioterapi for funksjonelle motoriske lidelser: en konsensusanbefaling. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86(10):1113-1119. 
8. Espay AJ, Ries S, Maloney T, et al. Kliniske og nevrale responser på kognitiv atferdsterapi for funksjonell tremor. Nevrologi 2019;93(19):e1787-e1798. 
9. Hallett M. Nevrofysiologiske studier av funksjonelle nevrologiske lidelser. Handb Clin Neurol 2016;139:61-71. 
10. Kramer G, Van der Stouwe AMM, Maurits NM, Tijssen MAJ, Elting JWJ. Wavelet koherensanalyse: En ny tilnærming for å skille organiske og funksjonelle tremortyper. Clin Neurophysiol 2018;129(1):13-20. 
11. Schwingenschuh P, Saifee TA, Katschnig-Winter P, et al. Validering av "laboratoriestøttede" kriterier for funksjonell (psykogen) tremor. Mov Disord 2016;31(4):555-562. 
12. Beudel M, Zutt R, Meppelink AM, et al. Forbedring av nevrofysiologiske biomarkører for funksjonelle myokloniske bevegelser. Parkinsonism Relat Disord 2018;51:3-8. 
13. Quartarone A, Rizzo V, Terranova C, et al. Unormal sensorimotorisk plastisitet ved organisk, men ikke ved psykogen dystoni. Brain 2009;132(Pt 10):2871-2877. 
14. Schwingenschuh P, Katschnig P, Edwards MJ, et al. Gjenopprettingssyklusen for blinkrefleksen er forskjellig mellom essensiell og antatt psykogen blefarospasme. Neurology 2011;76(7):610-614. 
15. Teodoro T, Koreki A, Meppelink AM, et al. Betinget negativ variasjon: en biomarkør for unormal oppmerksomhet ved funksjonelle bevegelsesforstyrrelser. Eur J Neurol 2020;27(6):985-994. 
16. Aybek S, Perez DL. Diagnose og behandling av funksjonell nevrologisk lidelse. BMJ 2022;376:o64. 
17. Perez DL, Hunt A, Sharma N, Flaherty A, Caplan D, Schmahmann JD. Forsiktighetsmerknader om diagnostisering av funksjonell nevrologisk lidelse som nevrolog under utdanning. Neurol Clin Pract 2020;10(6):484-487. 
18. Perez DL, Edwards MJ, Nielsen G, Kozlowska K, Hallett M, LaFrance WC, Jr. Tiår med fremskritt innen motorisk funksjonell nevrologisk lidelse: fortsetter momentumet. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021. 
19. Voon V, Gallea C, Hattori N, Bruno M, Ekanayake V, Hallett M. Konverteringsforstyrrelsens ufrivillige natur. Neurology 2010;74(3):223-228. 
20. Maurer CW, LaFaver K, Ameli R, Epstein SA, Hallett M, Horovitz SG. Nedsatt selvtillit ved funksjonelle bevegelsesforstyrrelser: En fMRI-studie i hviletilstand. Neurology 2016;87(6):564-570. 
21. Diez I, Ortiz-Teran L, Williams B, et al. Kortikolimbisk hurtigsporing: forbedret multimodal integrasjon ved funksjonell nevrologisk lidelse. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90(8):929-938. 
22. Aybek S, Nicholson TR, O'Daly O, Zelaya F, Kanaan RA, David AS. Emosjon-bevegelsesinteraksjoner ved konversjonsforstyrrelse: en FMRI-studie. PLoS One 2015;10(4):e0123273. 
23. Voon V, Brezing C, Gallea C, et al. Emosjonelle stimuli og motorisk konversjonsforstyrrelse. Brain 2010;133(Pt 5):1526–1536. 
24. Edwards MJ, Adams RA, Brown H, Parees I, Friston KJ. En bayesiansk beretning om «hysteri». Brain 2012;135(Pt 11):3495–3512. 
25. Jungilligens J, Paredes-Echeverri S, Popkirov S, Barrett LF, Perez DL. En ny vitenskap om emosjoner: implikasjoner for funksjonell nevrologisk lidelse. Brain 2022. 
26. den Hollander M, Goossens M, de Jong J, et al. Eksponere eller beskytte? En randomisert kontrollert studie av eksponering in vivo vs. smerteavhengig behandling som vanlig hos pasienter med komplekst regionalt smertesyndrom type 1. Pain 2016;157(10):2318-2329. 
27. Gutkin M, McLean L, Brown R, Kanaan RA. Systematisk oversikt over psykoterapi for voksne med funksjonell nevrologisk lidelse. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020.