Kan vi stille en ny diagnose og behandle Parkinsons sykdom via telemedisin?

Nærbilde av en middelaldrende kardiolog som står ved siden av sin eldre pasient og viser henne hvordan man bruker en treningsmåler Dato: mars 2021
Utarbeidet av SIC-medlem: Roy Alcalay, lege, MS
Forfattere: Ray Dorsey, MD; Stanley Fahn, MD; T. Poplar, MD (pseudonym)
Redaktør: Un Jung Kang, MD

COVID-19-pandemien og kravene til sosial distansering endret brått måten vi praktiserer bevegelsesforstyrrelser, inkludert Parkinsons sykdom (PD), på. Bruk av telemedisin ble en viktig måte å gi omsorg til personer som er rammet av PD. Over 40 % av personer med PD i én studie oppga at de ønsker å fortsette å bruke noe telemedisin selv etter at pandemien er over (1). Hvorvidt en NY diagnose av PD kan stilles og leger kan tilby en passende behandlingsplan og rådgivning via telemedisin er imidlertid fortsatt ubesvart. For å drøfte disse spørsmålene inviterte jeg tre diskusjonsdeltakere. Dr. T. Poplar (pseudonym) er en lege som ble diagnostisert og behandlet eksternt under COVID-19-pandemien. Dr. Ray Dorsey er en ledende klinikerforsker med forskningsfokus på telemedisin, og Dr. Stanley Fahn er en anerkjent klinikerforsker som la grunnlaget for vår forståelse av fenomenologien til bevegelsesforstyrrelser, inkludert Parkinsons sykdom.

Dr. Poplar, kan du beskrive din erfaring med å motta diagnose og behandling av Parkinsons sykdom via telemedisin?

Jeg er en lege i 60-årene, og de første symptomene mine utviklet jeg i løpet av det siste året, og det begynte med skjelvinger i ett ben. Jeg klarte ikke å få time personlig hos min foretrukne nevrolog på flere måneder. Så startet dessverre COVID-19-pandemien, som stengte de fleste timene på kontoret. Heldigvis for meg åpnet det seg imidlertid for telehelsebesøk, og jeg kunne raskt bestille time. Selv på det tidlige stadiet kunne nevrologen min enkelt diagnostisere Parkinsons sykdom gjennom sykehistorien og den fysiske undersøkelsen som ble utført via videokonferanse. Med diagnosen sikker startet behandlingen. Jeg ble også henvist til en fysioterapeut, som så meg via telehelse og startet et program med øvelser og oppfølgingskonsultasjoner, noe som var svært nyttig. Siden den gang har jeg hatt noen oppfølgingskonsultasjoner, og etter hvert som symptomene mine utviklet seg, har også behandlingene utviklet seg. Gjennom hele prosessen følte jeg at telehelsebesøkene var praktiske og svært effektive.

Ville personlige undersøkelser vært enda bedre? Kanskje det. Likevel syntes jeg besøkene var effektive og tilfredsstillende. Telehelse sparte meg for timevis med reisetid for hvert besøk og gjorde rettidig oppfølging mer tilgjengelig. Jeg satte stor pris på å ha det alternativet.

Dr. Dorsey, kan du stille en PD-diagnose i et telemedisinsk besøk?

I de fleste tilfeller, ja. Generelt viser studier at 80 % av diagnosene (for enhver tilstand) er basert på sykehistorie, 10 % på fysisk undersøkelse, og resten på diagnostiske tester (f.eks. laboratorieundersøkelser, bildediagnostikk). Sykehistorien kan lett innhentes via telemedisin, og i mange tilfeller er den mer effektiv når den utføres i pasientens naturlige miljø. Undersøkelsen som gjøres eksternt er rett og slett ikke like god som den er personlig. Når det er sagt, for Parkinsons sykdom gjøres mye av undersøkelsen ved observasjon. Med unntak av vurderinger av rigiditet og balanse kan og gjøres hele den motoriske undersøkelsen av MDS-UPDRS rutinemessig eksternt.

I tillegg er diagnosen Parkinsons sykdom i de fleste tilfeller relativt enkel. En sykehistorie med asymmetrisk hviletremor, langsomme bevegelser, tap av luktesans og forstoppelse hos en middelaldrende person genererer en svært kort liste over differensialdiagnostiske hensyn. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan diagnosen Parkinsons sykdom dessuten, ifølge Sir William Osler, «stilles med et raskt blikk».

Når det er sagt, er mange tilfeller langt fra klare, og en detaljert, og ofte gjentatt, undersøkelse er nødvendig. Diagnostisk testing, inkludert en DAT-skanning eller genetisk testing, kan være nyttig. En tettere, mer intim forbindelse som et personlig besøk kan tilby, kan være nødvendig. Tid kan rett og slett være nødvendig, ettersom vi vet at tidlig diagnose, selv i de beste hender, kan være feil i omtrent 10 % av tilfellene.

Til slutt må vi flytte fokuset vårt fra hva telemedisin ikke kan gjøre til hva den kan. På under en måned i USA har antallet telemedisinske besøk for Medicare-mottakere blitt hundredoblet. Uten telemedisin ville mange av våre eksisterende pasienter ha fått lite, om noen behandling. For mange er ingen nevrologisk behandling regelen, ikke unntaket. Over 100 % av Medicare-mottakere med Parkinsons sykdom oppsøker ikke en nevrolog av noe slag innen fire år etter diagnosen, og de som ikke gjør det, har dårligere helseutfall.

Vi kan bruke den nye teknologien i dette århundret til å utvide rekkevidden vår betraktelig, spesielt til befolkningsgrupper som lenge har vært underforsynte. I tillegg kan vi tenke og utvikle nye behandlingsmodeller som for eksempel kan tillate én Parkinsons-spesialist å få kontakt med mange pasienter med Parkinsons sykdom eller gi utvidet tilgang til klinikere fra flere disipliner (f.eks. fysioterapi, ernæringsfysiologer). I dag holder en fysioterapeut ved Harvard treningstimer med 100 personer for pasienter med Parkinsons sykdom, inkludert for en av mine i landlige, nordlige New York. Slik pasientsentrert behandling var tidligere utenkelig. Fremtiden venter oss.

Kan man stille en ny diagnose av Parkinsons sykdom på et telemedisinsk besøk?

Stanley Fahn, MD, New York. NY, USA

Svaret er et kvalifisert «ja» fordi det avhenger av hvor subtile eller alvorlige de kliniske tegnene er. Med ekstremt subtile tegn, slik som ved debut av ikke-skjelvende Parkinsons sykdom, kan selv en detaljert undersøkelse ansikt til ansikt ikke stille en sikker diagnose av Parkinsons sykdom (eller andre former for parkinsonisme). Men med bare den minste mengde synlig tremor i hvile, er diagnosen vanligvis lett å fastslå. Som bevis vil jeg nevne to eksempler. Først trenger vi ikke se lenger enn til den første medisinske publikasjonen om Parkinsons sykdom, nemlig James Parkinsons «An Essay on the Shaking Palsy» (2). Parkinson beskrev seks personer med sykdommen som nå bærer hans navn. Tre ble undersøkt personlig, de tre andre ble observert gående i gatene i London. Disse tre tilfeldig observerte individene hadde den karakteristiske tremoren og bøyd holdning; én hadde også en langsom, subbende gange, og de to andre hadde gangartfestinasjon.

Det andre eksemplet er diagnosen PD (eller muligens postencefalitisk parkinsonisme) stilt fra en nyhetsfilm fra andre verdenskrig. Nyhetsfilmen fanget kort opp Adolf Hitlers tremor i venstre hånd da han gikk sakte mens han håndhilste (med høyre hånd) på tyske offiserer som sto oppstilt (3). Denne scenen vises igjen i en senere artikkel (4). Det har vært andre skrifter som beskriver Hitlers parkinsonisme (5,6), men selve kinoopptaket av tremoren (3,4) er det mest overbevisende beviset. Ingen ytterligere undersøkelse nødvendig.

Selv ved ikke-skjelvende Parkinsons sykdom, så lenge det er åpenbare motoriske tegn på bradykinesi, rigiditet, maskerte ansikter, bøyd holdning, subbende gange, festinasjon eller frysing av gange, kan diagnosen stilles på avstand. Som bevis på denne påstanden vil jeg gi to personlige erfaringer.

Første anekdote: En kveld gikk jeg i landsbyen min og så en mann omtrent 20 meter foran meg som gikk i samme retning. Jeg la merke til hans langsomme, forkortede tempo, litt bøyd holdning og mangel på armsving. Det var ingen skjelving, men de andre trekkene indikerte at han hadde parkinsonisme. På grunn av hans langsomme gange tok jeg ham igjen og kjente ham igjen som en bekjent jeg sjelden møter. Jeg måtte raskt bestemme meg for om jeg skulle informere ham om mitt diagnostiske inntrykk, og bestemte meg for at det var i hans beste interesse at jeg gjorde det. Etter at jeg forklarte observasjonene mine, foreslo jeg at han skulle oppsøke en av mine parkinsonologkolleger for en endelig diagnose og klinisk behandling. Han var takknemlig for min bekymring; det hadde ikke falt ham inn at Parkinsons sykdom var ansvarlig for at han ble tregere. Han oppsøkte kollegaen min og ble bedre med levodopabehandling, og det gikk bra.

Den andre situasjonen involverer en profesjonell kollega hvis stemme ble mykere og gestene hans reduserte, noe som vekket mistanke om tidlig Parkinsons sykdom. Flere uker senere dukket det opp en tydelig hvileskjelv i den ene hånden mens han snakket foran en gruppe. Jeg bestemte meg for at det riktige å gjøre var å snakke med ham etter at de andre deltakerne hadde forlatt rommet og informere ham om mine observasjoner. Han var takknemlig for min innsikt og bekymring. Han ba om min hjelp og kom under min behandling. Heldigvis responderte han godt på levodopabehandling med tilleggsmedisinen alprazolam som han tar når han trenger å presentere for en gruppe. Denne enkle behandlingen har gjort det mulig for ham å fortsette sin akademiske karriere og gitt ham lindring fra stress-angstindusert forverring av skjelvingen, samt en følelse av at tilstanden hans er under kontroll.

Et video-telemedisinsk besøk gir tydeligvis mye mer detaljerte observasjoner enn noen få sekunder eller minutter med en fjernobservasjon, som illustrert i alle eksemplene ovenfor. Telemedisin gir derfor en bedre mulighet til å stille en diagnose av Parkinsons sykdom enn å støte på noen tilfeldig. Etter det tidlige, subtile stadiet av Parkinsons sykdom, vil de kliniske motoriske trekkene bli tilstrekkelig fremtredende til at de fleste klinikere kan stille en diagnose av Parkinsons sykdom under et telemedisinsk besøk. Differensialdiagnosene for andre former for parkinsonisme vil alltid oppstå, enten under et telebesøk eller ved en personlig evaluering. Sistnevnte tillater mer detaljert undersøkelse (f.eks. trekktest og OKN-testing) som kan tillate klinikeren å stille en alternativ parkinsondiagnose, for eksempel MSA eller PSP. Dagens klinikere er heldige som har tilgjengelig telemedisinsk teknologi som gjør det mulig for dem å stille en diagnose av Parkinsons sykdom i de fleste situasjoner.

REFERANSER

Feeney MP, Xu Y, Surface M, Shah H, Vanegas-Arroyave N, Chan AK, Delaney E, Przedborski S, Beck JC, Alcalay RN. Virkningen av COVID-19 og sosial distansering på personer med Parkinsons sykdom: en spørreundersøkelse. NPJ Parkinsons Dis. 2021 21. januar;7(1):10. doi: 10.1038/s41531-020-00153-8. PMID: 33479241; PMCID: PMC7820020.
Parkinson J: Et essay om skjelvende parese, London, Sherwood, Neely og Jones, 1817.
Hägglund JV. Hitlers Parkinsons sykdom: en videoillustrasjon. Mov Disord. 1992 okt;7(4):383-4. doi: 10.1002/mds.870070418. PMID: 1484538.
Lieberman A. Hitlers Parkinsons sykdom startet i 1933. Mov Disord. 1997 mars;12(2):239-40. doi: 10.1002/mds.870120216. PMID: 9087984.
Lieberman A. Adolf Hitler hadde postencefalittisk parkinsonisme. Parkinsonisme relatert lidelse. april 1996;2(2):95-103. doi: 10.1016/1353-8020(96)00005-3. PMID: 18591024.
Bhattacharyya KB. Adolf Hitler og hans Parkinsonisme. Ann Indian Acad Neurol. 2015 okt.-des.;18(4):387-90. doi: 10.4103/0972-2327.169536. PMID: 26713007; PMCID: PMC4683874.