Søvnproblemer ved MSA
Dato: august 2019
Utarbeidet av SIC-medlem: Han-Joon Kim, lege, PhD
Forfattere: Pietro Cortelli, MD, PhD, IRCCS-ISNB, Universitetet i Bologna, Italia, og Tetsutaro Ozawa, MD, Nevrologisk avdeling, Uonuma Institute of Community Medicine, Niigata University Medical and Dental Hospital, Niigata, Japan
Redaktører: Stella M. Papa, MD, og Un Jung Kang
Den kliniske presentasjonen av multippel systematrofi (MSA) er preget av progressiv autonom svikt, parkinsonisme, cerebellar dysfunksjon og pyramideformede trekk i ulike kombinasjoner. Imidlertid har de fleste pasienter med MSA også søvnproblemer. Studier har vist at Rapid Eye Movement (REM) søvnadferdsforstyrrelse (RBD) er svært vanlig ved MSA uavhengig av om det presenteres motoriske symptomer (dvs. MSA-P eller MSA-C), og er sannsynligvis mer vanlig enn ved Lewy-kroppslidelser, inkludert Parkinsons sykdom og demens med Lewy-legemer. Videre lider mange pasienter i avanserte stadier av MSA av søvnrelaterte pusteforstyrrelser, som inkluderer snorking, søvnapné og stridor. I denne bloggen ba vi to eksperter på dette feltet, Dr. Tetsutaro Ozawa og Dr. Pietro Cortelli, om å diskutere den kliniske implikasjonen og behandlingen av søvnproblemer ved MSA.
1. Hva vet vi om RBD som en risikofaktor for MSA? Er det forskjellig fra RBD ved PD og DLB?
Dr. Cortelli
RBD er en parasomni karakterisert ved tap av normal muskelatoni under REM-søvn, noe som tillater drømmeaktig atferd, som potensielt kan føre til skader på seg selv eller medsøvn.1 Selv om RBD kan være idiopatisk, har mange studier vist at de fleste pasienter har en tendens til å utvikle synukleinopati. Den estimerte raten for fenokonversjon fra idiopatisk RBD er 6.3 % etter 1 år, 31.5 % etter 5 år og 73.5 % etter 12 år.2 Prevalensen av klinisk mistenkt RBD er rundt 70 % hos MSA-pasienter, mens den ble funnet å være så høy som 90 % da disse pasientene ble studert med polysomnogrammer (PSG-er).3 Dette er mye høyere enn prevalensen som er rapportert hos pasienter med Parkinsons sykdom (50 %) og DLB (76 %).4
I motsetning til PD, hvor RBD-prevalensen ser ut til å øke i løpet av sykdomsforløpet og vanligvis går før motoriske manifestasjoner, oppstår RBD-symptomer ved MSA kort tid før de andre nevrologiske symptomene starter og forsvinner deretter i løpet av få år.5 En video-polysomnografisk studie på to MSA-pasienter beskrev imidlertid en redusert frekvens av RBD-episoder assosiert med forekomsten av et forstyrret søvnmønster, nesten kontinuerlig motorisk og verbal unormal atferd og tvetydige og raske tilstandsendringer, noe som bestemmer polysomnografiske variabler som er forenlige med status dissociatus. Det kan derfor spekuleres i at hos MSA-pasienter forsvinner ikke RBD-manifestasjoner bare, men utvikler seg til status dissociatus på grunn av rask nevrodegenerasjon i hjernestammen.6 Hos MSA-pasienter er også REM uten atoni i submentalmuskelen et hyppigere elektrofysiologisk funn under VPSG-registrering sammenlignet med PD-pasienter med RBD.4
Som hos PD-pasienter forsvinner parkinsonsymptomene under RBD,7 sannsynligvis på grunn av en forbigående bypass av basalgangliene, noe som også ble bekreftet av en iktal SPECT-studie.8
Dr. Ozawa
RBD forekommer ofte hos pasienter med alfa-synukleopati, inkludert PD, DLB og MSA, som et tegn på prodromalstadiet.9 Tidligere studier av idiopatisk RBD har imidlertid vist at tilfeller av fenokonversjon til MSA er relativt sjeldne sammenlignet med tilfeller av PD eller DLB.2,10 I hvilken grad RBD øker risikoen for å utvikle MSA gjenstår å avklare. RBD-symptomer hos MSA-pasienter har blitt rapportert å oppstå før eller ved debut av de motoriske symptomene og deretter forsvinne i løpet av kort tid.5 Ytterligere videopolysomnografistudier er nødvendige for å bestemme de karakteristiske trekkene ved RBD hos pasienter med MSA.
2. Hvor vanlig er søvnrelaterte pusteforstyrrelser blant pasienter med MSA, og hva er den kliniske implikasjonen?
Dr. Cortelli
Søvnrelaterte pusteforstyrrelser av ulike typer kan forekomme ved MSA. Selv om obstruktiv søvnapné (OSA) og sentral apné kan forekomme hos MSA-pasienter, er disse ikke like bekymringsfulle som laryngeal stridor, som nesten er et patognomonisk trekk ved sykdommen og potensielt kan forårsake plutselig død under søvn.11 Stridor er en hard, høyfrekvent, inspiratorisk lyd forårsaket av en innsnevring av strupehodet, som først oppstår under søvn, og som tilskrives denervering av strupemuskler eller adduksjonsdystoni i stemmebåndene.12 Den rapporterte forekomsten av stridor ved MSA varierer fra 15 til 40 % av pasientene, avhengig av vurderingsmetodene.13 Stridor i seg selv har ikke vært assosiert med økt dødelighet, selv om tidlig stridordebut (innen 3 år etter sykdomsdebut) har vist seg å være en uavhengig risikofaktor for dødelighet. I tillegg var stridorbehandling assosiert med redusert dødelighet.14 Den negative prognosen for stridor kan forklares med to separate faktorer: (i) plutselig død kan oppstå direkte på grunn av stridor under søvn, eller (ii), mer sannsynlig, kan stridor være assosiert med alvorlige tidlige endringer i autonome sentre som kontrollerer respirasjon og andre vitale funksjoner. Tidlig autonom svikt hos MSA-pasienter er faktisk en kjent negativ prediktor for overlevelse.14
Dr. Ozawa
Søvnrelaterte pusteforstyrrelser karakterisert av søvnapné og laryngeal stridor er hyppig hos pasienter med MSA. Symptomene kan forekomme hos rundt 30–40 % av pasientene med MSA,15 men hyppigheten kan variere avhengig av sykdomsstadiet. Søvnrelaterte pusteforstyrrelser anses å være en predisponerende faktor for plutselig død om natten hos pasienter med MSA.
3. Hva er de nevropatologiske trekkene forbundet med søvnproblemer ved MSA?
Dr. Ozawa
Nevronalt celletap assosiert med gliose forekommer mye ved MSA. Pontomedullære strukturer, inkludert den magnocellulære retikulære formasjonen og sublaterodorsale, pedunklopontine og laterodorsale tegmentale kjerner, kan bidra til atonien under REM-søvn. Uttømming av kolinerge nevroner i pedunklopontine og laterodorsale tegmentale kjerner har blitt rapportert å forekomme hos pasienter med MSA, men det er ikke sannsynlig at det er den primære mekanismen for RBD ved MSA, siden alvorlighetsgraden av nevronalt tap ikke var relatert til tilstedeværelse eller fravær av RBD.16 Lesjoner i hjernestammens respirasjonssentre er ansvarlige for søvnrelaterte pusteforstyrrelser hos pasienter med MSA. Patofysiologien for laryngeal stridor er fortsatt kontroversiell.12 Dystonihypotesen sier at hyperaktivitet i laryngealadduktormusklene fører til stridor hos MSA-pasienter. En annen hypotese er at tap av nevronceller i nucleus raphe og nucleus ambiguus forårsaker svakhet eller hypoaktivitet i laryngealadduktormuskelen som resulterer i stridor.
Dr. Cortelli
Post mortem-studier av MSA-pasienter med stridor har funnet en selektiv atrofi av den bakre cricoarytenoidmuskelen som korrelerte med tilstedeværelsen av glottisk stenose. CNS-involveringen i stridor er mindre klar, og rollen til neuronalt tap i nucleus ambiguus er under debatt.17,18 En nylig nevroavbildningsstudie fant høyere grå substanstetthet i lillehjernen og lavere tetthet i striatum hos MSA-pasienter med stridor sammenlignet med MSA-pasienter uten stridor.19 Dette funnet er i tråd med striatale lesjoner som utløser dystoni og hypotesen om at stridor har en dystonisk natur.
Nevropatologiske trekk assosiert med RBD-symptomer er beskrevet ikke bare i hjernestammestrukturer, inkludert locus coeruleus og raphe-kjerner, men også i andre regioner, inkludert paramammillære kjerner, amygdala, thalamus og entorhinal cortex.
4. Hvordan kan søvnrelaterte pusteforstyrrelser diagnostiseres, og hva er behandlingsalternativene?
Dr. Ozawa
Polysomnografi er nødvendig for å stille en presis og omfattende diagnose av søvnproblemer, inkludert søvnrelaterte pusteforstyrrelser. Leger kan imidlertid mistenke forekomst av larynxstridor når omsorgspersoner rapporterer en høyfrekvent pustelyd som pasienten avga under søvn eller mens vedkommende var våken. I slike tilfeller kan leger oppfordre pasienten og omsorgspersonen til å ta opp lyder når en episode med mistenkt stridor oppstår. Imitasjon av stridor av legen er svært nyttig for pasienten og omsorgspersonen for å gjenkjenne tilstedeværelsen av stridor. Laryngoskopi kan utelukke stemmebåndsavvik relatert til ulike tilstander.
Når det gjelder behandlingsalternativer, kan kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) være nyttig for symptomatisk kontroll av søvnrelaterte pusteforstyrrelser.20 Det er imidlertid usikkert om CPAP forbedrer overlevelsen hos MSA-pasienter. Trakeostomi bør vurderes i tilfeller av vedvarende og alvorlig stridor fordi det kan forbedre overlevelsen hos MSA-pasienter.21
Dr. Cortelli
Selv om pasienter med MSA ofte har stridor, klager ikke alle over det til legen sin. Derfor er det alltid viktig å spørre den som sover sammen om pasientens rare lyder under søvn eller en endring i den vanlige snorkingen. For å bekrefte stridor er det nødvendig med et lydopptak av en inspiratorisk, høyfrekvent lyd på en videopolysomnografi (VPSG). En laryngoskopisk undersøkelse kan vise reduksjon av glottisåpningen, paradoksale bevegelser i ryggmargen og floppy glottis, og det kan også bidra til å bestemme alvorlighetsgraden av stridor og påvirke behandlingsstrategien.22
Stridor er en livstruende tilstand og må behandles. Selv om det ikke finnes noen etablerte retningslinjer, finnes det to hovedbehandlingsalternativer: CPAP og trakeostomi. Begge behandlingene er effektive, men CPAP, som er langt mindre invasiv, vurderes vanligvis først. Hvis CPAP ikke tolereres eller stridor er spesielt alvorlig (tilstede både dag og natt, eller immobile ledninger ses ved laryngoskopi), bør trakeostomi være den foretrukne tilnærmingen.11 selv om det så langt ikke finnes noen longitudinell sammenlignende studie mellom disse to behandlingene. Behandling av RBD-symptomer er også svært viktig hos pasienter med CPAP eller trakeostomi for stridor for å sikre behandlingseffekt.
Andre eksperimentelle behandlinger har blitt foreslått for stridor, som botulinumtoksin, unilateral kordektomi og laserarytenoidektomi.23 men det finnes ikke signifikant bevis for effekt.
Sentrale pusteforstyrrelser ved MSA skyldes nevrodegenerasjon av respirasjonssentre i hjernestammen og består av Cheyne-Stokes-respirasjon under søvn, sentral apné og dysrytmiske pustemønstre.24 Under disse tilstandene kan CPAP-behandling være ineffektiv eller til og med skadelig, og bruk av adaptiv servoventilasjon bør anbefales.25
Referanser
1. Sateia MJ. Internasjonal klassifisering av søvnforstyrrelser – tredje utgave. Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-0970
2. Postuma RB, Iranzo A, Hu M, et al. Risiko og prediktorer for demens og parkinsonisme ved idiopatisk REM-søvnforstyrrelse: en multisenterstudie. Brain 2019;142l:744-759.
3. Palma JA, Fernandez-Cordon C, Coon EA, et al. Forekomst av REM-søvnforstyrrelse ved multippel systematrofi: en multisenterstudie og metaanalyse. Clin Auton Res 2015;25l:69-75.
4. Ferman TJ, Boeve BF, Smith GE, et al. Inkludering av RBD forbedrer den diagnostiske klassifiseringen av demens med Lewy-legemer. Nevrologi. 2011. doi:10.1212/WNL.0b013e31822c9148
5. Nomura T, Inoue Y, Hogl B, et al. Sammenligning av de kliniske trekkene ved søvnforstyrrelse med rask øyebevegelse (RAD) hos pasienter med Parkinsons sykdom og multippel systematrofi. Psychiatry Clin Neurosci 2011;65l:264-271.
6. Vetrugno R, Alessandria M, D'Angelo R, et al. Status dissociatus som utvikler seg fra REM-søvnforstyrrelse ved multippel systematrofi. Sleep Med. 2009. doi:10.1016/j.sleep.2008.01.009
7. Cochen De Cock V, Debs R, Oudiette D, et al. Forbedringen av bevegelse og tale under søvnforstyrrelse med rask øyebevegelse (RAF) ved multippel systematrofi. Brain. 2011. doi:10.1093/brain/awq379
8. Mayer G, Bitterlich M, Kuwert T, Ritt P, Stefan H. Iktal SPECT hos pasienter med søvnforstyrrelse med rask øyebevegelse (RAF). Brain. 2015. doi:10.1093/brain/awv042
9. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, et al. Klinisk-patologiske korrelasjoner i 172 tilfeller av søvnforstyrrelse med rask øyebevegelse (RAF) med eller uten en samtidig nevrologisk lidelse. Sleep Med 2013;14l:754-762.
10. Hogl B, Stefani A, Videnovic A. Idiopatisk REM-søvnforstyrrelse og nevrodegenerasjon – en oppdatering. Nat Rev Neurol 2018;14l:40–55.
11. Cochen De Cock V. Søvnavvik ved multisystematrofi. Nåværende behandlingsalternativer Neurol. 2018. doi:10.1007/s11940-018-0503-8
12. Ozawa T, Sekiya K, Aizawa N, Terajima K, Nishizawa M. Laryngeal stridor ved multippel systematrofi: Klinikopatologiske trekk og årsakshypoteser. J Neurol Sci. 2016. doi:10.1016/j.jns.2016.01.007
13. Ghorayeb I, Yekhlef F, Chrysostome V, Balestre E, Bioulac B, Tison F. Søvnforstyrrelser og deres determinanter ved multippel systematrofi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. doi:10.1136/jnnp.72.6.798
14. Giannini G, Calandra-Buonaura G, Mastrolilli F, et al. Tidlig stridordebut og stridorbehandling predikerer overlevelse hos 136 pasienter med MSA. Neurology 2016;87l:1375-1383.
15. Vetrugno R, Provini F, Cortelli P, et al. Søvnforstyrrelser ved multippel systematrofi: en korrelativ video-polysomnografisk studie. Sleep Med 2004;5l:21-30.
16. Schmeichel AM, Buchhalter LC, Low PA, et al. Mesopontin kolinergiske nevroners involvering i Lewy-legeme-demens og multippel systematrofi. Nevrologi 2008;70:368-373.
17. Benarroch EE, Schmeichel AM, Parisi JE. Bevaring av branchimotoriske nevroner i nucleus ambiguus i multippel systematrofi. Nevrologi. 2003. doi:10.1212/01.WNL.0000042087.07133.87
18. Ikeda K, Iwasaki Y, Kuwajima A, et al. Bevaring av branchimotoriske nevroner i nucleus ambiguus i multippel systematrofi. Nevrologi. 2003. doi: 10.1212/WNL.61.5.722
19. Testa C, Calandra-Buonaura G, Evangelisti S, et al. Stridorrelaterte endringer i grå substans ved multippel systematrofi: En pilotstudie. Park Relat Disord. 2018. doi:10.1016/j.parkreldis.2018.11.018
20. Iranzo A, Santamaria J, Tolosa E, et al. Langtidseffekt av CPAP i behandlingen av nattlig stridor ved multippel systematrofi. Nevrologi 2004;63l:930-932.
21. Tada M, Onodera O, Tada M, et al. Tidlig utvikling av autonom dysfunksjon kan forutsi dårlig prognose hos pasienter med multippel systematrofi. Arch Neurol 2007;64l:256-260.
22. Isozaki E, Naito A, Horiguchi S, Kawamura R, Hayashida T, Tanabe H. Tidlig diagnose og stadiumklassifisering av stemmebåndsabduktorparalyse hos pasienter med multippel systematrofi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. doi:10.1136/jnnp.60.4.399
23. Iranzo A, Santamaría J, Rye DB, et al. Kjennetegn ved idiopatisk REM-søvnforstyrrelse og de som er assosiert med MSA og PD. Nevrologi. 2005. doi:10.1212/01.wnl.0000168864.97813.e0
24. Iranzo A, AI Søvn og pust ved multippel systematrofi. Nåværende behandlingsalternativer Neurol. 2007.
25. Hamada S, Takahashi R, Mishima M, Chin K. Bruk av en ny generasjon adaptiv servoventilasjon for søvnrelaterte pusteforstyrrelser hos pasienter med multippel systematrofi. BMJ Case Rep. 2015. doi:10.1136/bcr-2014-206372
Send inn din kommentar