Rehabilitering som en terapeutisk tilnærming for dystoni

Dato: juni 2019
Utarbeidet av SIC-medlem: Aparna Wagle Shukla, MD
Forfattere: Amit Batla, MBBS, MD og DM, Lynley Bradnam, PhD, og ​​Teresa Kimberley, PhD
Redaktører: Stella Papa, lege

Dystoni er den tredje vanligste bevegelsesforstyrrelsen som er karakterisert av overdreven ufrivillig muskelsammentrekning som fører til unormale stillinger og bevegelser. Det finnes ulike kliniske former for dystoni, og de nåværende tilgjengelige behandlingene er for det meste symptomatiske. Mens de aller fleste fokale dystonier responderer godt på farmakologisk og kirurgisk behandling, har mange pasienter med generalisert dystoni fortsatt blandede responser. Bruken av rehabiliteringsbaserte behandlinger har dukket opp som et middel for å forbedre resultatene basert på den gunstige effekten som er vist ved andre bevegelsesforstyrrelser. I denne bloggen inviterte vi Dr. Batla, Bradnam og Kimberley, som har ekspertise på dette feltet, til å diskutere statusen for å bruke en rehabiliteringstilnærming for behandling av dystoni.

Hva er begrensningene ved nåværende farmakologiske og kirurgiske behandlinger for dystoni?

Dr. Batla

Nåværende behandlinger for dystoni er hovedsakelig symptomatiske og ikke kurative. Systemiske (orale) farmakologiske behandlinger, inkludert antikolinerge, dopaminerge og GABAerge medisiner, er de hyppigst foreskrevne terapiene for dystoni.^{1, 2} Effekten er imidlertid beskjeden (i området 50–60 % forbedring av kliniske skårer) og svekkes av dosebegrensende bivirkninger. Mye av bevisene som støtter disse farmakoterapiene er hentet fra studier med små utvalg, ikke-blindede vurderinger og anekdotisk klinisk erfaring. Ingen av disse behandlingene har blitt utsatt for store, dobbeltblindede, placebokontrollerte studier.^{3, 4}  Dermed har vi ikke FDA-godkjenning for bruk av disse medisinene i USA.

For lindring av fokal dystoni er intramuskulær injeksjon av botulinumneurotoksiner (BoNT) en av hovedbehandlingene, men BoNT-injeksjoner er smertefulle, dyre og krever hyppige klinikkbesøk, vanligvis hver tredje måned. I tillegg kan bivirkninger av BoNT, som dysfagi og nakkeslapphet, om enn midlertidige, svekke livskvaliteten betydelig. Dessuten utgjør langvarig bruk av BoNT en risiko for å utvikle immunresistens, selv om nyere formuleringer ser ut til å ha lavere risiko.⁵ En annen mangel er at BoNT kanskje ikke adresserer alle aspekter ved dystoni tilstrekkelig. For eksempel kan BoNT være ineffektivt for apraksi av øyelokkåpning som er tilstede ved blefarospasme og larynxdystoni. Noen former for dystoni er mer responsive eller resistente mot BoNT. Klare eksempler er spasmodisk adduktordystoni som forbedres mer forutsigbart enn abduktordystoni, eller mange typer cervikal dystoni som responderer mye bedre enn anterocollis, som krever erfarne hender for å injisere de dype nakkemusklene.²

Dyp hjernestimulering (DBS) er en viktig terapi for dystoni, men forbedringen i utfallsmål har et bredt spekter (20–70 %), og markører som predikerer kirurgiske utfall er ikke identifisert.⁶ Hensiktsmessig bruk av DBS-behandling er også begrenset av høye kostnader, pasientkvalifisering for kirurgi og regulatoriske utfordringer (FDA har kun godkjent DBS for dystoni under en unntakskategori for humanitære sykdommer). Ablative kirurgiske prosedyrer som er irreversible brukes hos pasienter med fikserte kontrakturer, eller hvis det er risiko for maskinvarerelaterte komplikasjoner, eller hvis permanent implantert maskinvare ikke er akseptabelt for pasienten.²

Dystoni er assosiert med flere ikke-motoriske symptomer, inkludert smerte, depresjon, angst, søvnforstyrrelser og sensoriske og kognitive underskudd;⁷ Disse funksjonene blir imidlertid ofte undervurdert og underbehandlet. Nåværende farmakologiske og kirurgiske behandlinger er ikke nyttige for å redusere smerte, angst og depresjon, som alle er symptomer som i stor grad påvirker livskvaliteten til pasienter med dystoni.⁸

Er det en rolle for fysisk rehabilitering ved dystoni?

Dr. Bradnam

Definitivt! Vår nyere forskning har vist at personer med dystoni har ytterligere funksjonelle forstyrrelser, noen av dem påvirker gange og balansekontroll. Noen pasienter kan ha frykt for å falle og synsvansker som reduserer livskvaliteten betydelig. Fysisk rehabilitering bør brukes fra et helhetlig perspektiv, ikke bare rettet mot den dystoniske kroppsdelen. For eksempel har de fleste terapeutiske tiltak for cervikal dystoni hittil fokusert på øvelser som tar sikte på å redusere nakkeproblemer, men har hatt begrenset suksess. Det er nødvendig å oppmuntre personer med dystoni til å delta i fysisk aktivitet for å opprettholde/forbedre sin fysiske og psykiske helse og velvære.

Dr. Kimberley

Det er betydelig funksjonshemming forbundet med fokal dystoni på grunn av smerte og svekkelse, redusert deltakelse i daglige aktiviteter, sysselsetting, tap av selvtillit og tretthet. Disse svekkelsene kan behandles med fysioterapi. Mange småskalastudier har undersøkt de potensielle fordelene med ikke-farmakologiske strategier som transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), blindeskrifttrening og Kinesio Taping, vibrasjonsbasert trening og bevegelsespraksis. Disse strategiene har blitt utviklet på grunn av bevis på unormalheter i sensorimotorisk integrasjon ved dystoni. Det har vært varierende grad av suksess med anvendelsen av disse strategiene.

Ved cervikal og hånddystoni kan fysioterapi være nyttig i forbindelse med botulinumtoksininjeksjoner for å styrke musklene som injiseres med toksinet, fremme forbedret kroppsstilling, styrke antagonistmuskler, forbedre avslapning, arbeidseffektivitet og tretthetshåndtering. Forbedringer er observert når det gjelder redusert sykdomsalvorlighetsgrad, livskvalitet og motorisk ytelse. Det finnes bevis for at det å kombinere fysioterapi med rehabilitering kan redusere botulinumdosen. Ved generalisert dystoni har fysioterapi en lovende rolle i å omskolere mer normale bevegelsesmønstre og stillinger innenfor rammen av daglige aktiviteter som å gå, løpe, strekke seg og gripe, og bevege seg fra ett sted til et annet. ⁹

Utnytter vi rehabiliteringsbaserte terapier for lite ved dystoni? Hva er de nåværende utfordringene?

Dr. Kimberley

De viktigste utfordringene som begrenser bruken av rehabilitering for dystoni er mangel på tilstrekkelig bevis og et lavt antall trente eksperter. En systematisk oversikt utført for noen år siden fant ingen bevis på A1- eller A2-nivå for intervensjoner med spesifikk fysioterapi og ergoterapi for dystoni.¹⁰  En nyere gjennomgang foreslo imidlertid et klassifiseringssystem for rehabiliteringstiltak, og slo fast at bevegelsespraksis hadde den høyest rangerte evidensen.3 I USA blir pasienter med dystoni sjelden henvist til fysioterapeuter, og behandling av personer med dystoni dekkes vanligvis ikke. I Sverige, hvor fysioterapi er mer vanlig i behandlingen av cervikal dystoni enn i USA, vurderer pasienter det som den nest mest effektive intervensjonen etter botulinumtoksin.¹¹ I en europeisk undersøkelse rapporterte bare halvparten av de 24 landene som deltok enkel tilgang til rehabiliteringsterapier.

De fleste studiene som er utført så langt har inkludert et lite antall deltakere; har brukt et bredt spekter av øvelser, fra aktive isometriske øvelser til tøying, biofeedback, sensorisk trening og avslapningsteknikker, inkludert massasjeterapi.³ Systematiske oversikter har derfor konkludert med at det ikke finnes tilstrekkelig bevis til å anbefale noen spesiell strategi for behandling av dystoni.^{3, 12} Gitt mangfoldet av denne lidelsen er det imidlertid usannsynlig at en enkelt intervensjon vil vise seg effektiv. Komplekse sykdommer krever komplekse intervensjoner, noe som er vanskelig å standardisere i en randomisert kontrollert studie. Dette betyr ikke at positive effekter ikke kan oppnås for et gitt individ med velutdannede helsepersonell. Etter min mening er det vi trenger mest finansiering for å støtte storskala studier.

Dr. Bradnam

Vi underutnytter disse terapiene, og dette er faktisk et verdensomspennende problem. Vi må øke bevisstheten om dystoni blant alliert helsepersonell, utvikle effektive behandlinger og implementere dem i tjenesteleveringsmodeller som er tilgjengelige og rimelige.

Selv om tilpasning av intervensjonen for å møte den individuelle pasientens behov har en klar fordel, er store protokollbaserte kliniske studier vanskelige å følge. Det finnes et svært begrenset antall vitenskapelig validerte studier som støtter klare fordeler, og store studier er ganske utfordrende å designe. På grunn av disse betydelige begrensningene er det ikke utviklet spesifikke retningslinjer for rehabiliteringsterapier, noe som fører til generell underutnyttelse.

Hvilken kombinasjon av rehabiliteringsteknikker har vist mest effektiv kontroll av dystonisymptomer?

Dr. Bradnam

Jeg tror ikke det er så enkelt som å for eksempel målrette forskjellige nakkemuskler med øvelser som styrkeagonister og tøyningsantagonister. Vi må tenke på hjernenettverket som tjener dystoni og utforme intervensjoner for å målrette dette nettverket. Øvelser tjener til å simulere afferente signaler fra muskler til hjernen, som, hvis de leveres feil, kan overbelaste den dystoniske hjernen som allerede behandler sensorisk informasjon på en dysfunksjonell måte. Lillehjernen er kjent for å delta som en nøkkelnode i det dysfunksjonelle hjernenettverket, bevegelser som forbedrer lillehjernens afferente prosessering kan være verdt å vurdere. Det er viktig å ikke bruke en «one size fits all»-tilnærming, ettersom hver presentasjon av dystoni er forskjellig. Vurdering av de viktigste motoriske (f.eks. tremor) og ikke-motoriske (f.eks. tretthet) symptomene kan gi ledetråder til de dominerende nevrale kretsene som er dysfunksjonelle hos den personen, og dette kan brukes til å veilede intervensjoner, inkludert øvelser.

Dr. Batla

Ergoterapi har en rolle å spille i å hjelpe med daglige aktiviteter, og sansemotorisk integrasjonsbasert fysioterapi har en rolle å spille i å kontrollere smerte og ufrivillige bevegelser. Sammen med tilstrekkelig medisinering og kognitive atferdsstrategier for smerte og nevropsykiatriske symptomer, kan disse rehabiliteringsterapiene føre til et bedre resultat. Kombinasjonsstrategier har imidlertid ikke blitt validert, og mangelen på støttende bevis undergraver i stor grad anbefalingene for disse tilnærmingene. 

Dr. Kimberley

Jeg mener at klinikker for bevegelsesforstyrrelser som et viktig første skritt må rekruttere fysioterapeuter og ergoterapeuter, og deretter investere i opplæringen deres for effektive behandlingsstrategier for personer med dystoni. Dette har potensial til å utvide fordelene med botulinumtoksin og gi et alternativ for de som søker det. For det andre må vi erkjenne at bevegelsespraksis (gjennom rehabilitering) er en kraftig driver for nevroplastiske endringer i hjernen. Dermed vil en bedre forståelse av dystonis natur som en nettverksforstyrrelse i hjernen hjelpe oss med å forbedre rehabiliteringsstrategier for å samsvare med dagens standardbehandling.

Avslutningsvis har dystoni mange kliniske former, og nåværende farmakologiske og kirurgiske behandlinger har flere begrensninger. Dermed kan det hende at nåværende standardbehandlinger ikke optimalt kontrollerer overaktiviteten i muskler eller de mange sekundære problemene som bidrar til funksjonshemming. Årsakene til og manifestasjonene av dystoni er ikke begrenset til motorsystemet, noe som ytterligere kompliserer utformingen av effektive behandlinger. Rehabilitering har en lovende rolle som et tilleggsbehandling; vi har imidlertid ikke utnyttet det terapeutiske potensialet grundig. Et tverrfaglig program som tar for seg de mange fasettene av dystoni hos pasienten som helhet, kan fylle de nåværende hullene, og dermed oppnå den sårt tiltrengte terapeutiske suksessen i denne utfordrende lidelsen.

Referanser

1. Batla A, Stamelou M, Bhatia KP. Behandling av fokal dystoni. Nåværende behandlingsalternativer i nevrologi 2012;14:213-229.

2. Jinnah HA, Factor SA. Diagnose og behandling av dystoni. Nevrologiske klinikker 2015;33:77-100.

3. Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, Bradnam L, Kimberley TJ. Systematisk oversikt over rehabilitering ved fokal dystoni: Klassifisering og anbefalinger. Bevegelsesforstyrrelser klinisk praksis 2018;5:237-245.

4. Hu W, Rundle-Gonzalez V, Kulkarni SJ, et al. En randomisert studie av botulinumtoksin versus botulinumtoksin pluss fysioterapi for behandling av cervikal dystoni. Parkinsonisme og relaterte lidelser 2019.

5. Jochim A, Meindl T, Mantel T, et al. Behandling av cervikal dystoni med abo- og onabotulinumtoksin A: langsiktig sikkerhet og effekt i daglig klinisk praksis. Journal of Neurology 2019.

6. Dietz N, Neimat J. Nevromodulering: Dyp hjernestimulering for behandling av dystoni. Nevrokirurgiske klinikker i Nord-Amerika 2019;30:161–168.

7. Stamelou M, Edwards MJ, Hallett M, Bhatia KP. Det ikke-motoriske syndromet ved primær dystoni: kliniske og patofysiologiske implikasjoner. Brain: a journal of neurology 2011;135:1668–1681.

8. Ben-Shlomo Y, Camfield L, Warner T, gruppe Ec. Hva er determinantene for livskvalitet hos personer med cervikal dystoni? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:608-614.

9. Volpe D, Abbruzzese G. Rehabilitering av dystoni. I: Morris ME, Iansek R, red. Rehabilitering ved bevegelsesforstyrrelser. Cambridge: Cambridge University Press, 2013: 174–184.

10. Delnooz CC, Horstink MW, Tijssen MA, van de Warrenburg BP. Paramedisinsk behandling ved primær dystoni: en systematisk oversikt. Bevegelsesforstyrrelser: offisielt tidsskrift for Movement Disorder Society 2009;24:2187-2198.

11. Silfors A, Solders G. [Å leve med dystoni. En spørreskjemastudie blant medlemmer av den svenske dystonipasientforeningen]. Lakartidningen 2002;99:786-789.

12. Contarino MF, Smit M, van den Dool J, Volkmann J, Tijssen MA. Udekkede behov i behandlingen av cervikal dystoni. Grenser i nevrologi 2016;7:165.