Kognitive problemer ved Parkinsons sykdom

Dato: mars 2017
Forfatter: Beth A. Vernaleo, PhD
Redaktører: Michael S. Okun, lege, og Stella M. Papa, lege

I 2013 lanserte Parkinson's Disease Foundation (PDF) Community Choice Research Award (CCRA), som er utformet for å fremme forskning på områder som ble identifisert som udekkede behov innenfor PD-miljøet. Personer med Parkinsons sykdom (PWP) og pårørende (CP) ble spurt: «Hvilke forskningsområder mener du forskere bør fokusere på for å gjøre en forskjell i PD-miljøet?» I 2015 svarte over 300 personer fra åtte land med ideer.

Et udekket behov som ble identifisert av mange personlighetsforstyrrelser og kronisk sykepleiere, var å håndtere kognitive problemer ved Parkinsons sykdom og hvordan man kan opprettholde kognitiv funksjon så lenge som mulig. Som et resultat organiserte PDF en tverrfaglig arbeidsgruppe bestående av eksperter på flere felt (bevegelsesforstyrrelser, kognitiv nevrologi, psykologi, sosialt arbeid, ernæring, sykepleie, fysioterapi og aldring), samt medlemmer av PD-miljøet, for å imøtekomme dette behovet, med fokus på ikke-farmakologiske intervensjoner. Vi ba Beth Vernaleo PhD, assisterende direktør for forskningsprogrammer for PDF, om å oppsummere anbefalingene som kom frem fra møtet.

Beth Vernaleo, PhD

Et resultat av møtet som ble holdt i juni 2016 var et sett med anbefalinger for personer med Parkinsons sykdom og pårørende, om hva de kan gjøre i hvert stadium av sin Parkinsons sykdom for å opprettholde kognitiv helse. Disse anbefalingene var basert på bevisene som ble presentert på møtet angående effektiviteten av ulike ikke-farmakologiske intervensjoner som trening, kognitiv trening og ernæring.

Anbefalinger for tidlig til middels stadium av Parkinsons sykdom:

1. Tren i henhold til retningslinjene fra American Heart Association
2. Hold deg aktiv sosialt; bli med i en støttegruppe
3. Delta i kognitive treningsøvelser
4. Lær mestringsstrategier, for eksempel med en ergoterapeut
5. Ernæring kan påvirke kognisjon; prøv et middelhavskosthold
6. Ta deg god tid når du gjør oppgaver, og ikke multitask
7. Snakk med familie og venner hvis du sliter

Anbefalinger for avansert PD:

Fortsett å følge anbefalingene ovenfor, I PLUSS:

1. Utvikle en svært strukturert daglig rutine som du følger
2. Vurder bruk av medisiner for kognitiv svikt
3. Ha et forhåndsdirektiv på plass (livstestamente, behandlinger)
4. For omsorgspartnere – ta også vare på din egen helse
5. For omsorgspartnere – søk støtte som rådgivning

Et annet, like viktig resultat av møtet var et sett med anbefalinger for hva helsepersonell bør diskutere med sine Parkinsons sykdom-pasienter. Disse anbefalingene var ikke bare basert på bevis presentert på møtet, men også tilbakemeldinger fra representanter for Parkinsons sykdom-miljøet som deltok på møtet.

Anbefalinger for helsepersonell:

1. Gi informasjon ved diagnosetidspunktet om kognitive aspekter ved Parkinsons sykdom
2. Oppfølging med en avtale eller samtale noen uker senere for å svare på spørsmål angående PD
3. Vær ærlig med hensyn til hvilke endringer i kognisjon som kan forventes
4. Henvis til en nevropsykolog for kognitiv testing ved grunnleggende undersøkelse
5. Få kognisjon vurdert regelmessig
6. Henvis til ergoterapi, fysioterapi, logopedi, sosialt arbeid og ernæring
7. Evaluer pasienter for depresjon og angst, da disse kan påvirke kognisjon
8. Ta opp temaet forhåndsplanlegging med pasienter og omsorgspersoner

Selv om noen av disse anbefalingene kan virke som sunn fornuft, pekte mye av tilbakemeldingene vi mottok fra PD-miljøet på mangel på informasjon som ble formidlet til dem om kognitive endringer da de først fikk diagnosen.

Kommentar

Daniel Weintraub, lege

Det er ikke overraskende at PDF-rapporten fant at mange personer med Parkinsons sykdom og deres omsorgspartnere identifiserte det å håndtere kognitive problemer ved Parkinsons sykdom og hvordan man opprettholder kognitiv funksjon så lenge som mulig som sentrale udekkede behandlingsbehov. Siden våre farmakologiske behandlinger for betydelig kognitiv svikt ved Parkinsons sykdom er få og har begrenset effekt, er ikke-farmakologiske tilnærminger nøkkelen til å bevare, og kanskje forbedre, kognitive evner hos Parkinsons sykdom. De mest studerte tiltakene er aerob trening og kognitiv trening, som begge er trygge, enkle og til og med hyggelige. Sosiale aktiviteter kan også forbedre kognitiv funksjon. Spesifikke dietter, som middelhavsdietten, kan potensielt ha langsiktige kognitive fordeler. Så å holde seg aktiv og sunn er sunne anbefalinger, men det er viktig å merke seg at det vitenskapelige beviset som støtter disse anbefalingene, spesielt for spesifikke fordeler ved Parkinsons sykdom, er ganske begrenset. 

Utover dette er det viktig å minimere bivirkninger av vanlige medisiner og samtidig forekommende medisinske tilstander. Når det gjelder medisiner med antikolinerge egenskaper, både foreskrevet for Parkinsons sykdom og for andre medisinske tilstander, bør de med antikolinerge egenskaper brukes sparsomt hos Parkinsons sykdomspasienter. I tillegg kan visse angstdempende medisiner (benzodiazepiner) og smertestillende medisiner (opioider) svekke kognitive evner, spesielt når de brukes kronisk. Når det gjelder komorbide medisinske tilstander, er det viktig å nøye overvåke og behandle eventuelle kroniske karsykdommer (f.eks. hypertensjon, hyperkolesterolemi og diabetes) som kan skade hjernens blodårer og føre til kognitiv svikt. Når det gjelder PD-behandlinger, er det ingen bevis for at initialt valg av PD-medisiner har noen innvirkning på langsiktig kognitiv status, men dyp hjernestimulering (DBS)-kirurgi kan føre til mild forverring innen spesifikke kognitive domener hos en undergruppe av pasientene. Det er også kjent at visse vanlige psykiatriske (f.eks. depresjon og psykose) og andre ikke-motoriske symptomer (f.eks. søvnløshet, overdreven søvnighet på dagtid og ortostatisk hypotensjon) ved Parkinsons sykdom kan påvirke kognitiv ytelse negativt, så rutinemessig screening for og håndtering av viktige ikke-motoriske symptomer er viktig.

Jennifer G. Goldman, lege, MS

Det er stor interesse for å studere ikke-farmakologiske intervensjoner for å behandle kognitiv svikt eller forhindre kognitiv nedgang, men det er lite evidensbasert medisin eller data for tiden. Årsakene til dette kan være mange. For eksempel skiller studier av ikke-farmakologiske intervensjoner seg fra våre "gullstandard" farmakologiske studier av dobbeltblinde, placebokontrollerte, randomiserte studier, da det ikke alltid finnes en klar måte å ha en "placebo"-gruppe for disse intervensjonene. Av denne grunn har noen studiedesign valgt å inkludere grupper som deltar i andre daglige aktiviteter, forskjellige livsstilsatferder, forskjellige typer trening eller "vanlig" atferd. Til dags dato mangler mange studier sammenligningsgrupper og vil dermed bli ansett som ekvivalente med "åpne" farmakologiske studier, med tilhørende forbehold om potensiell skjevhet. Utvalgsstørrelser i studier av fysisk og kognitiv trening ved Parkinsons sykdom har vanligvis vært på den mindre siden. Selv om noen kliniske studier av intervensjoner av fysisk og kognitiv trening viser positiv fordel på ytelse på kognitive tester, viser andre studier minimal eller ingen effekt. Å forstå hvorfor det er motstridende resultater mellom studier er et viktig aspekt som kan påvirke og forbedre fremtidige studiedesign.

For tiden er det mye å lære om de ulike typene fysiske og kognitive treningsintervensjoner, dose og varighet, og vedlikehold av intervensjonen dersom den er effektiv. Mer informasjon er nødvendig for å forstå de molekylære, cellulære og biologiske effektene av disse intervensjonene på hjerne, sinn og kropp. I tillegg, når det gjelder studiedesign, er det mange valg for valg av utfallsmål, ulike kognitive domener og nevropsykologiske tester, og dette representerer et område med aktiv forskning. Det kan være viktig å forstå ikke bare effektene av intervensjoner på kognitiv ytelse, men også hvordan disse oversettes til hverdagsfunksjon. Hvorvidt effektene av ikke-farmakologiske intervensjoner er generaliserbare og varige gjenstår også å se. For eksempel kan trening på øvelser for et bestemt kognitivt domene (f.eks. hukommelse eller eksekutiv funksjon) forbedre det aktuelle området, men det kan ikke generaliseres til andre kognitive funksjoner. Vi vet ennå ikke hvor lenge effektene av intervensjonen kan vare, om effektene varer når treningen er fullført, eller om den kan gjenvinnes når den er stoppet. Motivasjon for å delta i treningsprogrammer og opprettholde aktivitet er en annen faktor å vurdere. Å endre atferd og holde seg til nye rutiner er hardt arbeid!

Selv om det er behov for ytterligere forskning, finnes det store muligheter fremover innen PD-forskning for å undersøke effektene av ikke-farmakologiske intervensjoner, som blant annet fysisk og kognitiv trening, på å forbedre hjernens helse og hjernens tilpasninger, samt behandle kognitive symptomer og bevare kognitiv funksjon.

Michael S. Okun, medisinsk direktør, Parkinson's Foundation

Vi mottar hundrevis av pasient- og omsorgspersonanrop og dusinvis av spørsmål om kognisjon og Parkinsons sykdom på nettstedet vårt. I tillegg til å understreke de udekkede behovene og fokusområdene som foreslås i PDF-en, understreker vi også viktigheten av å bruke en tverrfaglig tilnærming til kognisjon og å være forsiktig med multitasking for hver person med Parkinsons sykdom. Å prøve å gjøre for mange ting samtidig kan stresse kognitive reserver. Det finnes en rekke tiltak som kan ha fordeler for kognisjon, og vi understreker overfor familier at de bør tenke utover medisinene.

Connie Marras, lege, PhD

Det er tydelig at det å opprettholde kognitive evner er en høy prioritet for personer med Parkinsons sykdom og deres omsorgspersoner, og at det ikke finnes tilstrekkelig bevis for å gi velfunderte anbefalinger om hvordan dette skal gjøres. Selv om vi i mellomtiden i stor grad må stole på sunn fornuft, er det viktig å fylle hullene i kunnskapen som finnes i dag.