Fysioterapiens og treningens rolle i behandling av Parkinsons sykdom

Dato: oktober 2016
Forfattere: Tanya Simuni, lege, Connie Marras, lege, PhD, og ​​Terry Ellis, PhD, fysioterapeut, NCS
Redaktører: Michael S. Okun, lege, og Stella M. Papa, lege

Nåværende farmakologisk behandling er ufullstendig effektiv for å kontrollere symptomene på Parkinsons sykdom, og pasienter søker ofte komplementære tilnærminger. Trening er en overbevisende strategi siden nyere bevis tyder på både fysiske og kognitive fordeler, og sammenlignet med mange farmakologiske behandlinger er det billig.

Professor Connie Marras: Vi spurte professor Terry Ellis, fysioterapeut og forsker ved Boston University i Boston, MA, USA, og dr. Tanya Simuni, nevrolog innen bevegelsesforstyrrelser og klinisk forsker ved Northwestern University i Chicago, IL, USA, om å diskutere nåværende bevis for å innlemme fysioterapi og trening i rutinemessig pasientbehandling, kunnskapshullene vår og trinnene som er nødvendige for å avklare deres rolle.  

Professor Terry EllisDet finnes et økende antall randomiserte kontrollerte studier og metaanalytiske studier som støtter fordelene med fysioterapi og trening i behandlingen av Parkinsons sykdom. Selv om mange av de tidlige treningsstudiene ved Parkinsons sykdom manglet tilstrekkelig kvalitet, hadde små utvalgsstørrelser og var kortvarige (6–12 uker), bruker nyere treningsstudier strengere metoder, har større utvalgsstørrelser og er mer langvarige (6–24 måneder) – noe som gir mer robust bevis som støtter trening. The International Parkinson and Movement Disorder Society Oppdatering av evidensbasert medisingjennomgang konkluderte med at fysioterapi sannsynligvis er effektivt – kombinert med farmakologisk behandling – i behandlingen av motoriske symptomer ved Parkinsons sykdom. Selv om det har blitt gjort store fremskritt, gjenstår det spørsmål. For eksempel, til tross for begeistringen rundt bevisene for de nevrobeskyttende og nevrorestorative effektene av trening i dyremodeller av Parkinsons sykdom, finnes det få studier som undersøker mekanismene som ligger til grunn for effektene av trening på den menneskelige Parkinsons hjerne. Den «beste» formen og «optimale» dosen for trening er heller ikke bestemt ennå. 

Til tross for kunnskapshullene støtter bevisene å innlemme trening i den kliniske behandlingen av Parkinsons sykdom. For eksempel er de betydelige fordelene med aerob trening, progressiv styrketrening og balansetrening hos personer med Parkinsons sykdom vist med få bivirkninger. Gitt potensialet for treningsindusert nevroplastisitet, anbefales det å starte trening så tidlig som mulig i sykdomsforløpet. Dette bør inkludere tidlig henvisning til fysioterapi for forskrivning av et evidensbasert treningsprogram. Det er også velkjent at trening må være kontinuerlig – på lang sikt – for å optimalisere fordelene. Akkurat som med farmakologisk behandling, vil fordelene forsvinne hvis treningen avbrytes. Det er behov for effektive tilnærminger for å legge til rette for at trening integreres i dagliglivet blant personer med Parkinsons sykdom. 

Dr. Tanya Simuni - Fysioterapi og trening i klinisk behandling av Parkinsons sykdom: Evidens og praksis:
Det er helt sant at trening har blitt en obligatorisk del av den omfattende behandlingen av personer med Parkinsons sykdom i løpet av de siste 15 årene. Antall publikasjoner om treningsstudier har økt med en faktor på 10 siden 2000. Fra et klinisk behandlingsperspektiv er det tilstrekkelig bevis for å råde pasientene til å delta i et strukturert treningsprogram som inkluderer en kombinasjon av aerobic, utholdenhets- og balanseaktiviteter. Data fra en stor kohort av pasienter fulgt av National Parkinson Foundation Sentre for fremragende forskning støtter den «sunne fornuften»-forestillingen om at det aldri er for sent å begynne å trene, og at treningsintensiteten utgjør en forskjell.

Fra et vitenskapelig synspunkt, dersom vi ønsker å tilnærme oss treningsterapi med samme strenghet som farmakologisk og kirurgisk behandling av Parkinsons sykdom, forblir imidlertid en rekke spørsmål ubesvart, inkludert hva som er optimal dose, frekvens, intensitet og modalitet. Disse spørsmålene blir rutinemessig behandlet i fase 2-studier innen legemiddelutvikling. Studier som tar for seg disse spørsmålene pågår; det er imidlertid usannsynlig at én resept noen gang vil "passe alle". Det mest vitenskapelig stimulerende og utfordrende spørsmålet å ta opp er om fordelen med trening er begrenset til å maksimere kompensasjonsmekanismer, eller om den virkelig har nevromodulerende og nevrobeskyttende effekter. Å utforme studier for å ta opp det sistnevnte spørsmålet (fase 3) vil være utfordrende, dyrt og for tidlig inntil spørsmålene om dose, frekvens og modalitet er tatt opp i fase 2-protokollene.

I mellomtiden bør pasientorganisasjoner lobbye for økt dekning av tidlig fysioterapi som en måte å lære opp Parkinsons sykdomsfellesskap om riktige treningsmetoder. I mellomtiden bør eksperter innen pasientsentrert utfallsforskning utvikle studier som fokuserer på å øke etterlevelsen av trening, potensielt ved å bruke «smart teknologi» for ambulante overvåkingssystemer og bærbare enheter.

Jeg vil gjerne ha Dr. Ellis' ekspertinnspill om de neste trinnene som er nødvendige for å forberede de sentrale studiene av trening som sykdomsmodifiserende intervensjon ved Parkinsons sykdom.

Professor Terry Ellis: Det er fortsatt uklart om én type trening er bedre enn en annen, eller om intensiteten på treningen har betydning ved Parkinsons sykdom. Basert på resultatene fra treningsforsøk ved Parkinsons sykdom så langt, ser det ut til at det er en spesifisitet i treningseffekten. Med andre ord resulterer aerob trening i størst gevinst i kardiorespiratorisk funksjon, mens progressiv motstandstrening fører til størst forbedring i styrke, og balanseøvelser bidrar til størst gevinst i postural kontroll. Så på noen måter finnes det ingen optimal trening eller «one size fits all»-tilnærming – riktig treningsresept avhenger av ønsket resultat.  

Men hvis målet er sykdomsmodifisering, kan man argumentere for at vi må identifisere hvilken form for trening som har størst effekt på å redusere motoriske symptomer ved Parkinsons sykdom – analogt med tilnærmingen som brukes i farmakologiske studier. Aerob trening, progressive motstandsøvelser og balansetrening har alle vist seg å redusere sykdommens alvorlighetsgrad målt ved MDS-UPDRS motorskåre. Bør vi sammenligne dem? Kombinere dem? Det er fordeler med begge tilnærmingene. Når det gjelder dose, er det blandede resultater, der noen studier peker på viktigheten av høyintensitetstrening, mens andre viser tilsvarende forbedringer ved lavere intensitet. SPARX-studien, en pågående multisenter fase II-studie hos de novo-pasienter med Parkinsons sykdom, undersøker muligheten for moderat og høyintensitets aerob trening og effekten på UPDRS motorskårer. Denne dose-respons-intervensjonsstudien vil informere utviklingen av en fase III-studie. Lignende tilnærminger for å bestemme optimal dosering av progressiv motstandstrening og balansetrening er berettiget. Andre sentrale studier som bør gjøres inkluderer de som identifiserer atferdsstrategier for å optimalisere engasjement i trening på lang sikt hos personer med Parkinsons sykdom. Effektive strategier kan deretter innlemmes i langsiktige kliniske fase III-treningsstudier.
 

Avsluttende kommentarer

Dr. Tanya Simuni: Trening har blitt en integrert del av den omfattende behandlingen av personer med Parkinsons sykdom. Selv om det fortsatt er en rekke kunnskapshull som må tas opp i fremtidige studier, finnes det tilstrekkelig bevis for å støtte de umiddelbare fordelene ved trening for klinikere til å anbefale regelmessig fysisk aktivitet. Pasientorganisasjoner bør fortsette å lobbye for ressurser som er nødvendige for å tilby strukturerte programmer tilpasset ulike evnenivåer hos personer med Parkinsons sykdom.