Cannabinoider ved bevegelsesforstyrrelser

Dato: Oktober 2017
Forfattere: Nestor Galvez-Jimenez, MD, MSc, MHA; Camilo Garcia, MD; Ramon Rodriguez, MD; Connie Marras, MD
Redaktør: Stella Papa, lege

Bruk av cannabis mot medisinske lidelser er et globalt problem, enten stoffet er legalisert for generell bruk, kun for bruk ved enkelte medisinske lidelser eller ikke lovlig i noen setting. Der det ikke er lovlig, foregår det svartebørssalg og -kjøp og storskala bruk i mange land. Sosiale medier har popularisert bruken av cannabis mot mange medisinske lidelser, inkludert smerte, angst, avmagring og appetitttap, alle problemer som pasienter med bevegelsesforstyrrelser står overfor. Lover i mange land endres angående bruk av cannabis, noe som fører til en strøm av spørsmål fra mange pasienter om nytten av cannabis for dem. Dessverre finnes det lite evidensbasert eller til og med ekspertveiledning for leger. Flere amerikanske leger har gitt sine tanker om dette kontroversielle emnet.

Har pasienter spurt deg om bruk av marihuana for behandling av bevegelsesforstyrrelser?

Dr. Galvez-Jimenez:

Til dags dato har 29 stater godkjent bruk av medisinsk marihuana i USA. Siden den ble godkjent i min stat, har det ikke gått en dag uten at jeg må svare på spørsmålet om cannabis' terapeutiske rolle ved Parkinsons sykdom (PD). Overraskende nok er det ikke barna, men snarere den eldre pasienten som kommer og spør om cannabis' terapeutiske fordeler. Kan det hjelpe meg mot skjelvinger? Hva kan jeg forvente? Bør jeg prøve det? Svar kan bare gis med en veldig ærlig, ikke-dømmende og åpen tilnærming kombinert med realitetene innen evidensbasert medisin. Denne umettelige tørsten forsterkes av misoppfatningene mange har om fordelene med cannabis. Medlemmene av AAN og MDS, og ekspertuttalelser om emnet, påpekte at det kan være en rolle, om enn begrenset, i behandlingen av nevrologiske tilstander, og for øyeblikket finnes det ingen avgjørende bevis for bruk av marihuana ved Parkinsons sykdom. Pasienter viser imidlertid fortsatt interesse for å bruke disse stoffene.

Dr. Rodriguez:

Som Dr. Galvez Jimenez nevnte, har den utbredte legaliseringen av marihuana i mange stater både vekket nysgjerrighet og gitt håp til mange som lider av vanskelige medisinske lidelser. Spørsmålet om bruk av cannabis har også blitt et daglig spørsmål i min medisinske praksis. Pasienter med Parkinsons sykdom, Parkinsons syndrom og dystoni, spesielt, har spurt om den potensielle rollen cannabis kan spille i behandlingen av deres spesifikke tilstander. Etter min erfaring har pasienter med Parkinsons sykdom vært svært interesserte og ivrige etter å prøve terapien. Jeg gjør det imidlertid veldig klart for dem at det ikke finnes noen avgjørende forskning eller anbefalinger fra de store medisinske organisasjonene om bruk av medisinsk marihuana for behandling av Parkinsons sykdom og andre bevegelsesforstyrrelser. Enda interessant er det at pasientene ikke spør om bruk av medisinsk marihuana for selve sykdommen, men snarere for å kontrollere bestemte symptomer. Og de fleste pasientene ble interessert i å bruke medisinsk marihuana etter et forslag fra et av barna deres eller yngre familiemedlemmer. Mitt inntrykk er at de fleste pasienter med Parkinsons sykdom i dag er babyboomere, som kanskje så på marihuana som noe vanlig i ungdommen og ikke virker skeptiske til det. Jeg spør også hvordan de ble mer informerte om medisinsk marihuana, og det vanligste svaret er «Jeg googlet informasjon om medisinsk marihuana for Parkinsons sykdom», noe som påpeker den viktige rollen legen har i å gi oppdatert og upartisk informasjon til pasienter.  

Når pasienten spurte deg om marihuana, hvordan nærmer du deg temaet?

Dr. Galvez-Jimenez:

Jeg starter diskusjonen med å gi en enkel nevrobiologisk forklaring på eksistensen av cannabinoidreseptorer og intern eller endogen produksjon av slike forbindelser i sentralnervesystemet, spesielt tilstedeværelsen av slike reseptorer i overflod i basalgangliene, et av områdene vi fokuserer på pasienter som har Parkinsons sykdom. Jeg forklarer videre påvirkningen av endocannabinoidsystemet på flere hjernefunksjoner som kognisjon, humør, hukommelse, smerte, motorisk atferd og andre. Jeg understreker at dette ikke er en ny oppdagelse, siden endocannabinoidsystemet har vært under studering i flere tiår, og bruk av marihuana har vært assosiert med flere nevropsykiatriske symptomer. Videre oppgir jeg at cannabinoidbaserte legemidler som nabilone og dronabinol har blitt brukt mye for å behandle kvalme og oppkast i forbindelse med cellegiftbehandling. Og viktigst av alt, jeg nevner tilstandene som har blitt anbefalt av AAN og ekspertkonsensusgjennomgang av MDS-medlemmer. Jeg understreker også at til tross for den samfunnsmessige godkjenningen i Florida og andre stater for bruk av medisinsk marihuana, fortsetter myndighetene å jobbe med å bestemme hvordan de skal regulere medisinsk bruk, hvilke betingelser som skal «godkjennes» for bruk, og leger må bestemme seg for om de ønsker å være involvert i og sertifisert i slik behandling.

Dr. Rodriguez:

Det første jeg prøvde å forklare dem var at bruk av medisinsk marihuana for øyeblikket ikke er godkjent for behandling av Parkinsons sykdom. Jeg kommenterer også at det i dag er veldig enkelt å lage en «fin og blank brosjyre» om hva som helst, og det er viktig å diskutere dette problemet med legen deres. Jeg fortsetter med å la dem få vite at jeg personlig ikke har noen motstand mot at de prøver medisinsk marihuana. Vi må imidlertid ha en åpen diskusjon om de reelle fordelene med medisinsk marihuana, de faktiske medisinske anbefalingene fra eksperter, og til tider hvordan det kan fås tilgang. Når det gjelder tilgangen til marihuana, er det viktige punkter å diskutere. Produkter som kan kjøpes i noen helsekostbutikker som inneholder CBD, et av de nevroaktive stoffene i marihuana, rapporteres av pasienter å gi mild forbedring av symptomer, spesielt skjelving og angst. Problemet er at alle disse produktene er forskjellige, det finnes ingen måte å standardisere doseringene på, og vi vet egentlig ikke hvor mye pasienter inntar. Noen pasienter velger også å reise til stater der bruken av medisinsk marihuana har vært tilstede lenger, på jakt etter andre alternativer for hvordan de kan konsumere stoffet. Dessverre ender de opp på «gateklinikker» uten autoriserte helsepersonell som anbefaler produkter («brownies» og andre godterier med marihuana). Alle disse produktene skaper de samme problemene med ikke-standardiserte behandlinger. 

Under hvilke tilstander eller symptomer har cannabinoider blitt rapportert å ha en viss nytte, ifølge American Academy of Neurology?

Dr. Galvez Jimenez:

Ifølge AANs underkomité for utvikling av retningslinjer kan cannabinoider være effektive ved multippel sklerose, sentrale smerter og spasmer. Det finnes imidlertid ikke tilstrekkelig bevis for bruk ved dyskinesier ved Parkinsons sykdom, HD, tics eller dystoni. Jeg vil understreke dette siste punktet. Til tross for bevisene foretrekker imidlertid mange pasienter fortsatt å prøve. Det er viktig å huske på lokale, statlige eller nasjonale regler og eventuell konsensus om godkjent bruk av disse medisinene når man tar for seg eller svarer på noen av disse spørsmålene. I noen stater finnes det en lang liste med betingelser for godkjent bruk av cannabinoider, men i mange tilfeller er det ikke tilstrekkelig bevis som støtter bruken. Det er også viktig å forstå reglene og forskriftene godt. I de fleste stater der programmet finnes, må nevrologer ha en sertifisering for å utlevere slike legemidler. Det er viktig å merke seg at ikke alle institusjoner vil være villige til å la sine ansatte eller tilknyttede leger foreskrive slike forbindelser.

Hva er de vanlige klagene som pasienter med Parkinsons sykdom håper cannabis lindrer, og hva sier du til pasienter som insisterer på å bruke disse medisinene?

Dr. Galvez-Jimenez:

Etter min erfaring er tremor det klart symptomet som pasienter med Parkinsons sykdom oftest håper at cannabis vil bli bedre av. Jeg understreker overfor pasientene at cannabis' rolle for Parkinsons sykdom ikke er endelig fastslått. Jeg underviser dem ved å forklare at de to mest brukte stoffene for øyeblikket er CBD (cannabinoid) og i mindre grad THC (tetrahydrocannabinol). Sistnevnte, med sine psykoaffektive effekter, kontrollerer vanligvis symptomene ikke ved direkte motorisk kontroll, men snarere ved å «gi en beroligende eller psykologisk effekt». Det er også viktig å gjøre det klart for pasientene som ønsker å gjøre det, at de må finne et anerkjent og pålitelig selskap eller en distributør som kan garantere hva produktet er. Spiselige produkter, tyggetabletter, hudoljelotioner og vaporizere er ikke egnet for pålitelig levering av stoffet, og enda viktigere, hvilken stoff og dose som faktisk gis, varierer. De fleste studiene var basert på bruk av CBD og i doser på opptil 300 mg daglig, og unngikk bruk av THC. De fleste leverandører eller distributører kan kanskje isolere de aktive kjemikaliene fra marihuanabladet; Mengden av slike elementer kan imidlertid være ganske variabel, og det finnes ingen regulering fra et uavhengig byrå av produktenes kvalitet. Noen dispensarer tilbyr kombinasjoner av CBD med THC, med CBD i høyere konsentrasjoner eller doser enn THC. Noen av disse brukes eller anbefales av de som har levert disse stoffene tidligere for både den psykoaffektive effekten og den motoriske komponenten, for eksempel.

Dr. Rodriguez:

Sannsynligvis er det vanligste symptomet pasienter spør om behandling av medikamentrefraktær hviletremor. Et annet symptom som utløser spørsmålet er tilstedeværelsen av levodopa-induserte dyskinesier. Jeg tror årsaken til dette er den virale spredningen av videoer av pasienter med Parkinsons sykdom og alvorlige dyskinesier som viser en betydelig forbedring etter bruk av det som ser ut til å være oljeformen av CBD. Hyppige motoriske svingninger er en annen årsak.

Tror du det vil være en rolle for medisinsk marihuana ved Parkinsons sykdom og bevegelsesforstyrrelser?

Dr. Rodriguez:

Bruk av marihuana til medisinske formål er ikke nytt, og det ser ut til å være bevis for bruk av marihuana som medisinsk behandling i gamle sivilisasjoner. Basert på anekdotiske erfaringer fra noen av pasientene mine, tror jeg at medisinsk marihuana kan spille en rolle hos pasienter som lider av alvorlig angst og har symptomer som lett forverres av angst, som skjelvinger og dyskinesier, en vanlig forekomst ved bevegelsesforstyrrelser. Stoffet kan også gi en følelse av «velvære» til noen av dem, noe som kan være til fordel spesielt for de som lider av alvorlige motoriske fluktuasjoner eller dyskinesier. Forskning tyder på at forholdet mellom THC og CBD kan være viktig for effekten folk vil oppnå av behandlingen, og dette er problemstillinger som fortsatt må tas opp. I mellomtiden bør innsatsen rettes mot å utføre mer forskning for å svare på viktige spørsmål om effekten av marihuana ved Parkinsons sykdom og andre bevegelsesforstyrrelser.

Er marihuana, CBD eller THC nyttig for epilepsi eller bevegelsesforstyrrelser relatert til epilepsi?

Dr. Garcia:

Flere epileptiske lidelser har i utgangspunktet blitt tolket som mulige bevegelsesforstyrrelser. Dette er tilfellet med facio-brachial dystoniske anfall som har blitt beskrevet i litteraturen om bevegelsesforstyrrelser og epilepsi. Myokloniske unormale bevegelser kan i utgangspunktet diagnostiseres som bevegelsesforstyrrelser, og etiologien kan også være epileptisk. Faktisk brukes antiepileptiske medisiner for forskjellige bevegelsesforstyrrelser. Derfor er det en overlapping av manifestasjoner av bevegelsesforstyrrelser og epilepsitilstander. Forbindelsene CBD og THC har allerede blitt studert i dyremodeller og er for tiden under forskning på mennesker. Så langt finnes det ingen sterke bevis som støtter at disse nye terapiene er effektive for voksne pasienter med epilepsi. I motsetning til dette er det i den pediatriske populasjonen noe bevis for forbedring av anfallsfrekvensen hos pasienter med Dravet og Lennox Gastaut syndromer.

American Epilepsy Society er forpliktet til å støtte forskning på dette feltet, og gitt usikkerheten rundt tilgjengelig kunnskap, «oppfordrer de alle som er berørt av epilepsi til å konsultere en epilepsispesialist for å utforske eksisterende behandlingsalternativer, slik at de kan ta informerte beslutninger sammen med spesialisten sin som veier risikoen og fordelene ved de ulike behandlingsalternativene». For tiden er det stor interesse i fagmiljøet for å utforske disse nye mulige behandlingene, og nye CBD-forbindelser studeres. CBD kan vise bedre resultater enn forventet, slik det har blitt bevist hos pediatriske pasienter. Inntil bedre bevis viser klare resultater, bør imidlertid leger informeres og dele informasjon med pasienter for å ta den beste beslutningen for og med pasienten.