Autonome problemer ved Parkinsons sykdom

Dato: april 2017
Forfattere: Nestor Galvez-Jimenez, MD, MSc, MHA; Ramon Lugo-Sanchez, MD; Tarannum Khan, MD
Redaktører: Michael S. Okun, lege, og Stella M. Papa, lege

Hva trenger du egentlig å vite om autonome problemer ved Parkinsons sykdom?

Nyere fremskritt så vel som erfaring opparbeidet i behandlingen av pasienter med Parkinsons sykdom (PS) har vist at autonome forstyrrelser er en integrert del av evalueringen av pasienter, og at symptomene deres ofte har blitt en kilde til funksjonshemming. Autonome symptomer ved PS inkluderer, men er ikke begrenset til, svette, kardiovaskulær dysfunksjon og svikt i det gastrointestinale urogenitale systemet, som sammen eller i ulike kombinasjoner kan påvirke livskvaliteten (QOL) og også terapeutiske resultater. Tre eksperter fra Cleveland Clinic tar for seg vanlige spørsmål om autonom PS-dysfunksjon.

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Hvordan bør ortostatisk hypotensjon defineres? Gjeldende konsensus fra American Autonomic Society definerer endringer i ortostatisk blodtrykk som et fall på 20 poeng systolisk eller 10 poeng diastolisk (målt i mm Hg) trykk innen tre minutter etter at man har stått opp. Andre symptomer som kan følge med slike blodtrykksendringer inkluderer en overdreven og upassende hjertefrekvensrespons på stående, som når den er større enn 130 slag per minutt, definerer tilstedeværelsen av postural takykardi. Diagnosen er også mulig når hjertefrekvensen er under 130, men over normal forventet verdi for personens alder og kjønn. Det er viktig å huske på at andre faktorer, inkludert medisinrelaterte effekter og dehydrering samt intravaskulær volumtap, kan påvirke Parkinsons sykdom. Ved mistanke om et av disse problemene kan det foretas en punktvis utskillelse av natrium i urin.

Finnes det andre «foreldreløse» eller uspesifikke symptomer som kan tyde på tilstedeværelse av kardiovaskulær eller hemodynamisk autonom dysfunksjon?

Dr. Ramon Lugo-Sanchez: Noen pasienter kan klage over tretthet med en følelse av generell svakhet, nakke- og skuldersmerter eller tyngde (såkalt kleshengertegn), mental tåke og til tider åpenbar, periodisk forvirring. Disse vanlige klagene kan være en manifestasjon av en ulmende ortostatisk hypotensjon, ortostatisk intoleranse eller unormal kardiovagal/baroreflekskontroll.

Er behandling med levodopa årsaken til ortostatisk hypotensjon?

Dr. Tarannum Khan: I løpet av det siste tiåret har studier vist at den lenge holdte oppfatningen om ortostatisk hypotensjon som følge av levodopabehandling ikke er helt korrekt. Studier fra den kliniske nevrokardiologiseksjonen ved National Institutes of Health (NIH) har vist at ortostatisk hypotensjon kan være tilstede hos pasienter med Parkinsons sykdom med og også hos de uten eksponering for levodopabehandling. Denne gruppen har vist at plasmanivåene av noradrenalin, som kan representere en markør for perifer sympatisk denervering, er delvis påvirket hos PD-pasienter sammenlignet med kontrollpersoner og de med ren autonom svikt. Etter denne gruppens erfaring gjenspeiler ortostatisk hypotensjon ved PD sympatisk nevrokirkulasjonssvikt som en del av en generalisert sympatisk denervering. Videre har den samme gruppen demonstrert hjertesympatisk denervering hos PD-pasienter ved bruk av 6-[18F]fluorodopamin-derivert hjerte-PET-skanning. Nyere bevis tyder også på at ortostatisk hypotensjon spesifikt kan påvirke kognisjon hos de PD-pasientene med PDOH-komplekset.

Hvilke andre dysautonomier kan observeres hos pasienter med Parkinsons sykdom?

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Varme- eller kuldeforstyrrelser kan være en assosiert plage hos noen Parkinsons pasienter. Symptomkomplekset med kalde hender/kalde føtter kan være en manifestasjon av slike dysautonome plager. Ved hjelp av svettestudier kan funksjonen til det postganglioniske sympatiske sudomotoriske kolinerge aksonet vurderes og finnes unormal hos noen pasienter med småfibernevropati, eller som en del av en mer utbredt nevrodegenerativ autonom sviktlidelse, som Parkinsons sykdom, Parkinsonisme (multippel systematrofi) eller andre tilstander som diabetiske nevropatier. Hos pasienter med multippel systematrofi har svetteforstyrrelser vist seg å være av sentral opprinnelse som påvirker den presynaptiske komponenten i en refleksbue.

Er det noen kjønnsforskjeller i autonome symptomer som påvirker Parkinsons sykdom?

Dr. Tarannum Khan: Det ser ikke ut til å være noen signifikante kjønnsforskjeller blant Parkinsons sykdomspasienter som involverer både det sentrale og det perifere autonome nervesystemet, selv om litteraturen om emnet er sparsom for kvinnelige lider. Likevel kan manifestasjonene variere i noen tilfeller, ettersom kvinner med MSA har preferanse for blærepåvirkning ved debut, og/eller før de motoriske symptomene starter sammenlignet med menn som vanligvis presenterer seg med erektil dysfunksjon.

Hvordan vurderer du erektil dysfunksjon hos pasienter med Parkinsons sykdom?

Dr. Ramon Lugo-Sanchez: Et av de mest spesifikke autonome problemene som rammer menn med Parkinsons syndrom er erektil dysfunksjon (ED). Pasienter vil sjelden ikke oppgi denne informasjonen på grunn av forlegenhet, frykt for å bli dømt, følelsen av å være «mindre mannlig» eller rett og slett det at de ikke setter pris på at symptomet kan være en del av Parkinsons syndrom. Derfor er disse problemene ganske ofte underkjente plager. De tre vanligste årsakene til seksuell dysfunksjon er rusmidler, medisinske komorbiditeter og psykologiske problemer. Når problemet med ED er brakt til en eksperts oppmerksomhet, er neste trinn å finne vanlige tilstander som kan påvirke erektil funksjon og som ikke er direkte relatert til PD. Tilstander som hyperlipidemi, diabetes mellitus, traumer eller psykogen dysfunksjon bør alle evalueres og tas opp. Vi må huske å ekskludere medisinrelaterte bivirkninger når vi vurderer ED-plager.

I tillegg anbefaler vi alltid en urologisk evaluering for en mer detaljert vurdering og behandlingsplan. En PD-pasient kan ønske å planlegge seksuell aktivitet på den tiden av døgnet når medisinene virker optimalt (dvs. i perioder uten dyskinesi). Råd til pasienter og deres seksuelle partnere bør også rettes mot å finne seksuelle aktiviteter og/eller stillinger som er komfortable. Når det gjelder behandling, kan erektil dysfunksjon hos noen pasienter respondere på sildenafil eller apomorfin. Imidlertid kan disse medisinene forverre ortostatisk hypotensjon. Opplæring om medisiner og muligheten for forverring er avgjørende. Henvisning til en sexterapeut kan være givende for et par.

Er det andre urologiske plager hos menn i tillegg til ED?

Dr. Nestor Galvez-Jimenez: Urininkontinens kan være tilstede og er sannsynligvis relatert til dysfunksjon i den parasympatiske eller sympatiske komponenten i det autonome nervesystemet. Det er viktig å gjenkjenne andre ikke-PD-årsaker, spesielt prostatahypertrofi, da dette kan føre til ufullstendig blæretømming og øke risikoen for urinveisinfeksjon (UVI). Behandling kan omfatte antibiotika for UVI, spesielt undertøy for motoriske begrensninger eller spesielle hensyn for de som ikke tolererer medisiner. Tamsulosin for pasienter med prostatahyperplasi kan være nyttig. Antikolinerge medisiner kan sjelden og selektivt prøves, men de kan føre til forvirring og andre bivirkninger.                      

Hva er de viktigste manifestasjonene av autonom dysfunksjon spesifikt hos kvinnelige Parkinsonspasienter?                       

Dr. Tarannum Khan: Selv om det finnes betydelig bevismateriale som støtter seksuell dysfunksjon ved Parkinsons sykdom, finnes det få studier om seksuell dysfunksjon hos kvinner. I en studie publisert i 1997 av Welsh et al. ble 27 kvinner med diagnosen Parkinsons sykdom sammenlignet med kontrollpersoner i lokalsamfunnet uten Parkinsons sykdom. Det var en økt forekomst av seksuell dysfunksjon hos kvinnene som var rammet av Parkinsons sykdom. I en tidligere studie av Osborn et al. angående seksuell dysfunksjon hos kvinner fra en lokalsamfunnspopulasjon, hadde 66 % klager over seksuell dysfunksjon. I denne studien var den vanligste seksuelle dysfunksjonen redusert seksuell interesse (mangel på lyst), vaginal tørrhet (mangel på opphisselse), sjeldne orgasmer og seksuell smerte. Andre mulige medvirkende faktorer var tetthet i vaginal tilstand (som påvirker den fjerde fasen av samleie: opphør av kvinnelig seksuell syklus, hvor de tre første er lyst, opphisselse og orgasme). I tillegg er andre faktorer rapportert, som ufrivillig vannlating og generell muskelstramhet. En annen viktig medvirkende faktor var depresjon, som kan ha vært tilstede hos en tredjedel eller flere av pasientene som er rammet av Parkinsons sykdom. Depresjon kan bidra til eller være den underliggende årsaken til seksuell dysfunksjon.

Blæredysfunksjon er også vanlig ved Parkinsons sykdom og ser ut til å være relatert til autonom dysfunksjon. Spesifikke studier på kvinner mangler igjen. De vanligste symptomene er økt frekvens, urintrang og nokturi. Disse symptomene skyldes hyperaktivitet i detrusormuskelen. Hypoaktiv detrusormuskel har blitt observert sjeldnere og kan føre til urinretensjon.

Hva er den beste tilnærmingen til seksuelle problemer?

Dr. Tarannum Khan:For å håndtere de seksuelle problemene hos kvinner med Parkinsons sykdom på en tilstrekkelig måte, kan det være nødvendig med en generell medisinsk undersøkelse, en helhetlig vurdering av medikamentell behandling, en vurdering av andre underliggende psykologiske problemer og en mulig vurdering av eventuelle underliggende hormonelle problemer. Behandlingsmetoden starter vanligvis med å behandle underliggende mulig depresjon med psykoterapi/medisiner, behandle underliggende urininkontinens og bruke bekkenfysioterapi (om nødvendig). Ved vaginal tørrhet og smertefullt samleie kan vaginal østrogenbehandling (kremer, vaginaltabletter og ringer) og vaginale fuktighetskremer eller glidemidler brukes. Mange av disse behandlingene vil kreve en konsultasjon med en gynekolog med ekspertise eller interesse for seksuell dysfunksjon. Videre kan en sexterapeut bidra til å gi innsikt i psykologiske problemer og gi rådgivning om ekteskapelige problemer. Den vanlige tilnærmingen for blærerelaterte symptomer kan omfatte urodynamiske studier og urologisk konsultasjon, samt en generell medisinsk evaluering. Alle pasienter bør også gjennomgå en detaljert medisingjennomgang. Når årsaken til seksuell dysfunksjon er identifisert, kan behandlingen omfatte bruk av oksybutynin eller tolterodin. Av og til kan botulinumtoksininjeksjoner som brukes for avslapning av blæreveggen hos hyperaktive detrusorer være nyttige for å behandle urininkontinens. En evaluering av en ekspert er alltid en god idé, da det også finnes mindre vanlige årsaker til seksuell dysfunksjon, hvorav mange kan behandles.